Nierenschwäche kann zum Problem werden

Unerwünschte Wirkungen, die in klinischen Studien gut beherrschbar waren, machen im Alltag oft mehr Probleme, sagte Dr. Marta Kaluzna-Oleksy von der Universität Poznan. Beim Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin- Inhibitor (ARNI) geht es vor allem um Effekte auf die Niere, die zu Hyperkaliämie und diuresebedingter Hypotonie führen können. Ein Nachlassen der Nierenfunktion wurde unter Sacubitril/Valsartan dagegen seltener beobachtet als unter Enalapril als Vergleichssubstanz.

Einer von Dr. Kaluzna-Oleksys Patienten, 62 Jahre alt und seit acht Jahren an chronischer Herzinsuffizienz (CHI) erkrankt, brachte mit 115/80 mmHg einen niedrigen Ausgangsblutdruck mit, allerdings unter vier Antihypertensiva: Diuretikum, ACE-Hemmer, Betablocker und Mineralokortikoidantagonist (MRA). Außerdem lagen ein mit ICD und Antikoagulation versorgtes Vorhofflimmern und eine globale Hypokinesie des Herzmuskels vor. Nachdem die Herzinsuffizienz 2016 einmal und 2017 zweimal dekompensiert und die EF auf 25 % gesunken war, entschieden die polnischen Kollegen, den ACE-Hemmer nach der gebotenen Auswaschphase von 36 Stunden gegen den ARNI auszutauschen. Die Nierenfunktion war nicht blendend, aber mit einer eGFR von 58 ml/min ausreichend.

Umstellung gelang erst in drei Anläufen

Die Umstellung gestaltete sich schwierig. Zwar berichtete der Patient über eine erheblich gebesserte Lebensqualität. Doch die Nierenfunktion verschlechterte sich, die eGFR sank binnen zwei Wochen um mehr als 40 % auf unter 40 ml/min. Die Kollegen probierten es mit einer Therapiepause, woraufhin das Kreatinin, aber auch die Lebensqualität deutlich abnahmen. Also erfolgte ein weiterer ARNI-Versuch nach sechs Tagen mit engmaschigen Kontrollen.

Nach drei Monaten wurde eine zweite Therapiepause fällig, diesmal für rund zwei Wochen. Der ARNI wurde ein drittes Mal gestartet, seither klappt die Therapie, wenn auch mit der Niedrigstdosis von zweimal 50 mg/Tag. Die eGFR bewegt sich zwischen 45 und 50 ml/min. „Inzwischen sind seit Therapiestart 14 Monate vergangen, dem Patienten geht es bis heute gut“, berichtete Dr. Kaluzna-Oleksy.

Bei Patienten mit schwächelnder Niere sollte man die ARNI-Therapie niedrig dosiert beginnen und sich mit der Aufdosierung Zeit lassen, kommentierte Professor Dr. Claudio Ceconi vom Stadtklinikum in Desenzano del Garda. Außerdem ist zu erwägen, die diuretische Therapie zu reduzieren. In diesem Fall wurde darauf verzichtet, da das Torasemid mit 50 mg ohnehin nicht hoch dosiert war und der Patient bereits Ödeme entwickelt hatte, erwiderte Dr. Kaluzna-Oleksy. „Nach meiner Erfahrung reicht auch die halbe Dosis und Sie reduzieren das Hypotonierisiko“, hielt Prof. Ceconi dagegen. Er riet außerdem, die Begleitmedikation sorgfältig nach potenziell nierenschädigenden Substanzen zu durchforsten, vor allem NSAR. Dann könnte möglicherweise auch die ARNI-Dosis weiter erhöht werden.

Um den Einfluss auf die Kognition wird noch gestritten

Rund um den ARNI gibt es noch viele offene Fragen, meinte Professor Dr. Juan Tamargo von der Universität Madrid. So bildet die Zulassungsstudie viele wichtige Patientengruppen nicht ab – die mit akuter Pumpschwäche, die mit schwerer chronischer Herzinsuffizienz der NYHA-Klasse IV und die mit erhaltener Pumpfunktion, aber auch Patienten mit diabetischer Nephropathie.

Unklar ist derzeit, ob ACE-Hemmer- und AT₁-Blocker-naive Patienten vom ARNI profitieren. Schließlich ist auch die Diskussion noch nicht beendet, ob die Neprilysin-Inhibition ungünstige Effekte auf die Kognition entfalten könnte, denn Neprilysin ist am Amyloidabbau beteiligt. Das leistet allerdings noch eine ganze Reihe weiterer Enzyme, weshalb viele Experten diese Befürchtung nicht teilen.

Quelle: ESC* Congress 2018

* European Society of Cardiology