Ösophagusruptur schnell therapieren und Letalität reduzieren

Die spontane Ösophagusruptur wird in der Regel durch rezidivierendes Erbrechen verursacht. Meist liegt dem ein Alkoholabusus zugrunde, es kann aber auch durch Stress ausgelöst werden, berichten Laurin Burla von der Klinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäß­chirurgie am Stadtspital Triemli in Zürich und Kollegen.

Definitionsgemäß fehlen bei dem auch Boerhaave-Syndrom genannten Krankheitsbild Prädilektionen, wie Malignome, oder fortgeschrittene Refluxerkrankungen. Kennzeichnend ist ein komplett transmuraler, meist longitudinaler Riss, der sich intrathorakal oft an der Schwachstelle wenige Zentimeter über dem ösophagogastralen Übergang befindet.

Die Kontamination des Mediastinums mit Ösophagusinhalt induziert eine chemische und bakterielle Mediastinitis mit Nekrose, die unbehandelt rasch zur Sepsis führt. Je nach Diagnosezeitpunkt, medizinischen Ressourcen, Allgemeinzustand, Komorbiditäten, Ausmaß der Läsion und deren Komplikationen sterben etwa 10–30 % der Betroffenen, schreiben die Autoren.

Jeder Vierte hat ein subkutanes Emphysem

Die klinische Symptomatik ist vielfältig: Neben schwallartigem Erbrechen klagen die Patienten häufig über akute Schmerzen, seltener über Dysphagie, Dyspnoe und Fieber. Ein subkutanes Emphysem weist nur etwa ein Viertel der Patienten auf. Bei der Diagnose kann eine Video­fluoroskopie hilfreich sein. Allerdings ist diese nur bei wachen Personen möglich.

Goldstandard für den Notfall sind deswegen Computertomographie sowie Endoskopie. Letztere bietet zudem den Vorteil, dass neben der Beurteilung von Höhe und Ausmaß der Perforation verursachende Pathologien wie stenosierende Tumoren ausgeschlossen werden können. Gleichzeitig kann eine Magensonde eingelegt und – wenn nötig – eine interventionelle Therapie angeschlossen werden.

Insbesondere kleinere und mittlere Perforationen werden üblicherweise über selbstexpandierende, beschichtete Metallstents abgedichtet, die nach Abheilen der Ruptur wieder entfernt werden. Die chirurgischen Therapiealternativen umfassen die Übernähung des Defekts bzw. den Verschluss mit einem diaphragmalen Muskellappen oder – bei ausgedehnten Läsionen – eine Ösophagusresektion.

Zusätzlich müssen die komplikationsträchtigen Flüssigkeits- und Luftkollektionen drainiert und gegebenenfalls Gewebereaktionen saniert werden. Die begleitende konservative Therapie (Analgesie, Antibiose, Flüssigkeits-, Nahrungs-, Elektrolytsubstitution etc.) ist zwar wichtig, ein rein konservatives Vorgehen gilt beim Boerhaave-Syndrom angesichts der hohen Letalität aber als obsolet.

Häufig wenig Erfahrung mit dem Krankheitsbild

Aufgrund seiner Seltenheit (3 Fälle pro 1 000 000 Personen) haben die meisten Kliniken kaum Erfahrungen mit dem Krankheitsbild, betonen die Autoren. Dennoch stellt die spontane Ösophagusruptur eine wichtige Differenzialdiagnose thorakaler und epigastrischer Schmerzen dar. Um Therapieverzögerungen zu vermeiden, sollten Patienten mit der Verdachtsdiagnose „Boerhaave-Syndrom“ umgehend in ein Zentrum mit entsprechender chirurgischer und gastroenterologischer Expertise verlegt werden.

Quelle: Burla L et al. Swiss Med Forum 2019; 19: 124-129