Schimmel hat gut Lachen

Für die Diagnostik von Schimmelpilz-Onychomykosen wurden verschiedene Nachweisverfahren und Kriterien vorgeschlagen. Wichtig ist eine präzise Abklärung, um den verursachenden Erreger zu identifizieren und ihn von kontaminierenden oder kommensalen Pilzen zu unterscheiden. Die Autoren empfehlen neben einer sorgfältigen klinischen Diagnostik mehrere positive mykologische Tests (Nachweis von NDM in mindestens zwei Proben, die im Abstand von etwa vier Wochen entnommen wurden). Wenn möglich sollte man auch Proben von Nagelbett und subungualer Debris untersuchen. Zur Bestätigung können weitere Techniken wie Mikroskopie oder PCR-Analysen herangezogen werden. Schimmelpilze sprechen im Gegensatz zu Dermatophyten nicht so gut auf eine systemische antimykotische Therapie an, wie verschiedene Studien ergaben. Basierend auf einer umfangreichen Literaturrecherche empfehlen die kanadischen Kollegen für Onychomykosen, die durch Aspergillus-Arten, Fusarium-Spezies, Scopulariopsis brevicaulis oder Onychocola canadensis verursacht sind, systemische Antimykotika wie Itraconazol oder Terbinafin (v.a. bei Aspergillus). Diese können in Form einer Pulstherapie verabreicht werden: Eine Woche lang erfolgt eine tägliche Gabe, daran schließt sich eine dreiwöchige Therapiepause an.

Was tun bei Patienten mit Therapieversagen?

In Japan werden gegen Fusarium-Befall auch Posaconazol und Fosravuconazol erfolgreich eingesetzt. Vor Beginn einer systemischen Behandlung sollten gegebenenfalls die Leberwerte bestimmt werden. Zur topischen Therapie von Onychomykosen durch NDM-Erreger gibt es bisher nur begrenzt Studien. Was tun, wenn der Patient auf die antimykotische Behandlung nicht anspricht oder wenn es zum Therapieversagen kommt? Dann muss die Diagnose reevaluiert und die Empfindlichkeit gegenüber Antimykotika getestet werden, um hartnäckige Infektionen angemessen behandeln zu können, so die Experten. Fallstudien zeigen, dass neuere Azole wie Posaconazol und Voriconazol bei therapieresistenten NDM-Onychomykosen manchmal effektiv sind. Polyene wie topisches Amphotericin B, das ein breites antimykotisches Spektrum aufweist, wurden bei Nagelpilz durch Fusarium, Acremonium und Aspergillus, der gegenüber konventionellen oralen und topischen Antimykotika resistent war, mit Erfolg eingesetzt. Unter anderem bei schweren Verläufen, wenn bestimmte Nagelmerkmale (langsames Nagelwachstum, viele befallene Nägel) vorliegen, der Patient eine Begleiterkrankung wie Diabetes aufweist oder immunsupprimiert ist, können eine längere Therapiedauer oder möglicherweise höhere Dosen erforderlich sein. Zurückhaltung bei Mischinfektionen aus NDM und Dermatophyten oder Resistenzen gegen die primäre Behandlung (klinische und mikrobiologische Resistenz) scheint ebenfalls nicht angebracht.

Quelle: Gupta AK et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2021; 35: 1628-1641; DOI: 10.1111/jdv.17240