Nagelpilztherapie hilft nicht? An Melanom denken!

Beim ersten Mal schien tatsächlich wenig auf eine lebensgefährliche Krankheit hinzudeuten. Mit einer Nagelwallentzündung des rechten Mittelfingers hatte sich ein Patient seiner Hautärztin vorgestellt. Die Kollegin hielt es für eine Mykose, entnahm eine Probe und leitete eine Therapie mit einem ciclopirox­haltigen Nagellack ein. Nach vier Monaten kam der Mann wieder – ohne merkliche Änderung des Befundes. Die Pilzkultur hatte ebenfalls nichts ergeben. Die Ärztin entschied sich trotzdem ohne weitere Diagnostik für ein zusätzliches Antimykotikum und dafür, den einmal eingeschlagenen Kurs mit Terbinafintabletten beizubehalten.

1,5 Jahre krampfhaft den vermeintlichen Pilz behandelt

Insgesamt dreimal kam der Patient wieder. Beim letzten Besuch 18 Monate später hatte sich aus dem Befund eine pustulöse Veränderung des Nagelbetts entwickelt, nun verschrieb die Kollegin auch noch Gentamicin- und Steroidsalben. Zwei Monate später fand ein anderer Dermatologe per Biopsie am rechten Mittelfinger ein ulzeriertes amelanotisches akrolentiginöses malignes Melanom. Zunächst führte er eine Exzision mit einem Sicherheitsabstand von 1 cm durch, wenig später folgten Teilamputation und Lymphknotenbiopsie. Zu einem Rezidiv kam es im Verlauf nicht.

Der Patient wandte sich an die Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen in Hannover, wie Professor Dr. Peter Elsner, Klinik für Hautkrankheiten der Uniklinik Jena, und J. Meyer, Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammer, berichten. Die Schlichtungsstelle erkannte einen ärztlichen Behandlungsfehler. Im ersten halben Jahr sei das Verhalten der Ärztin noch nachvollziehbar gewesen, denn eine negative Kultur schließt einen Pilzbefall nicht aus. Nach neun Monaten hätte die Dermatologin aufgrund des ausbleibenden Therapieerfolgs jedoch die Diagnose überprüfen müssen. So hätte sich das Fingerendglied wahrscheinlich retten lassen.

Nicht selten werden Melanome an Händen und Füßen anfangs übersehen, schreiben die Autoren. Gerade das akrolentiginöse Melanom – es macht fünf bis zehn Prozent aller Melanome bei Kaukasiern aus – ist hier besonders tückisch.

Pigmentierungen können sich verstecken oder ganz fehlen

Es tritt gerne in peri- und subungualen Bereichen auf, die Pigmentierungen können sich dabei im benachbarten Nagelfalz verstecken. Manchmal fehlen sie sogar ganz. Derartige amelanotische Tumoren manifestieren sich mit Zerstörung des Nagels und Ulzerationen. Dass Kollegen akrale Melanome deshalb fälschlicherweise als Onychomykosen oder Verrucae-vulgares-Warzen einstufen, kommt laut den Experten immer wieder vor. Eine Histologie gehört deshalb im Fall von ungewöhnlichen Verläufen und Befunden dazu.

Quelle: Elsner P, Meyer J. Akt Dermatol 2019; 45: 373-376