Schwindel: Herausfinden, wie ernst es um den Betroffenen steht

Mit nur vier Fragen lässt sich ein Schwindel grob zuordnen, so Prof. Arning. Erkundigen Sie sich nach:

1. Schwindeltyp
2. zeitlichem Verlauf
3. begleitenden Beschwerden
4. Auslösern bzw. verstärkenden Faktoren

Beim Schwindeltyp können Sie zwei Arten differenzieren: Der vestibuläre Typ geht vom Gleichgewichtsorgan im Innenohr, dem N. vestibulocochlearis oder übergeordneten Gleichgewichtsbahnen des ZNS aus. Fragen Sie Ihren Patienten, ob er sich bei einem Anfall fühlt, als sei er gerade von einem Karussell abgestiegen (Drehschwindel) oder nach einer Bootstour wieder an Land gegangen (gerichteter Schwankschwindel).

Schläfenkopfschmerz spricht für Riesenzellarteriitis

Dagegen empfinden Betroffene den unsystematischen Schwindel als ungerichteten Schwankschwindel oder Benommenheit. Diese Form deutet auf Gefäß- und Kreislaufprobleme hin; weitere Ursachen umfassen Medikamentennebenwirkungen, Intoxikationen (Alkoholabusus) sowie zervikogene und psychogene Faktoren. Der zeitliche Verlauf der Beschwerden kann anfallsartig (Attackenschwindel) oder dauerhaft sein (Dauerschwindel) bzw. schleichend oder akut. Erste Hinweise gibt die Dauer der Attacken. Halten sie über Stunden an, z.B. bei Migräne und M. Menière, nur Sekunden bis eine Minute, wie bei benignem paroxysmalem Lagerungsschwindel oder nur eine oder wenige Sekunden (beispielsweise Vestibularispar­oxysmie)? Unter den Begleitsymptomen sind vor allem neurologische und kochleäre Befunde sowie Kopfschmerzen relevant. ZNS-Zeichen wie Doppelbilder lassen an einen Hirnstamminfarkt denken, Tinnitus oder Hörminderung an einen M. Menière oder ein Akustikusneurinom. Hinter okzipital-nuchalen Kopfschmerzen kann sich eine Dissektion der A. vertebralis verbergen (Abb. 1) und hinter Schläfenkopfschmerzen eine Riesenzellarteriitis. Eine Sono hilft, diese Gefäßpathologien aus­zuschließen.

Vestibularisparoxysmie bessert sich mit Carbamazepin

Zu auslösenden bzw. verstärkenden Symptomen schließlich gehören Kopfdrehung (unilateral: benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel, bilateral: Vestibularisparoxysmie), Aufstehen und Ängste – vor allem in bestimmten Umgebungen oder sozialen Situationen (phobischer Schwankschwindel). Viele dieser Formen sind harmlos: Der Lagerungsschwindel mit typischer Klinik (Lagerungstests) benötigt zunächst keine weitere Therapie. Meist gilt das auch für die Vestibularisparoxysmie, bei der weitere neurologische Symptome fehlen und die sich unter niedrig dosiertem Carbamazepin bessert. Leitlinien empfehlen aber, einen Tumor als Ursache der Vestibularis­irritation auszuschließen.

Bei psychogenem Schwindel nicht von Einbildung reden

Ein Schädel-MRT sollten Sie auf jeden Fall veranlassen bei:

• zentral-vestibulärem Dauerschwindel, um Hirnstammläsionen und Akustikusneurinome (Abb. 3) auszuschließen
• vestibulärem Attackenschwindel, der nicht eindeutig zuzuordnen ist, z.B. bei nicht sicherer vestibulärer Migräne
• Vestibularisparoxysmie (Tumor­ausschluss)
• zusätzlichen neurologischen und/oder HNO-Auffälligkeiten

Bei phobischem und rein psychogenem Dauerschwindel kann der Somatiker therapeutisch kaum etwas unternehmen. Geben Sie diesen Patienten aber nicht mit, dass ihre Beschwerden nur eingebildet sind, betont der Hamburger Fachmann, „das ist ganz falsch“.

Quelle Text u. Abb.: Arning C. Hamburger Ärzteblatt 2019; 73: 12-17. Copyright Hamburger Ärzteverlag, Hamburg (vollständiger Original­artikel auf Website der ÄK Hamburg verfügbar)