Schwindel: Anamnese ist und bleibt wichtigstes Instrument zur Ursachenforschung
Eine Anamnese ist in zwei von drei Schwindel-Fällen diagnostisch wegweisend.
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Was passiert, wenn Ärzte das Reden vergessen, illustrierte Professor Dr. Bernd Nowak an einem Patientenbeispiel. Der Kollege vom Cardioangiologischen Centrum Bethanien in Frankfurt/Main stellte einen 69-jährigen Anwalt vor, der beim Hausarzt über Schwindel und Angst, umzufallen, geklagt hatte. Er bekam drei Überweisungen: eine zum Kardiologen, eine zum Neurologen und eine zum HNO-Arzt. „Das ist gar nicht doof, da liegen schon die häufigsten Ursachen.“
Schließlich landete der Patient bei Prof. Nowak, nachdem bereits eine große Bandbreite an Diagnostik abgearbeitet worden war. Eine Sache hatte man aber unterlassen: die Anamnese! Ein paar Fragen reichten, um herauszubekommen, dass der Schwindel immer auftrat, wenn der 69-Jährige länger stehen musste – an der Fußgängerampel, an der Kasse im Supermarkt. Also ließen die Kollegen ihn mit Überwachung stehen. Nach fünf Minuten stieg die Herzfrequenz abrupt an, der systolische Blutdruck fiel von 170 auf 80 mmHg. „Das ist der ausgeprägteste Fall einer autonomen Regulationsstörung, den ich je gesehen habe“, kommentierte der Kardiologe.
In zwei von drei Fällen ist die Anamnese bei Schwindelpatienten diagnostisch wegweisend. Wenn Anamnese und klinische Untersuchung keinen Fingerzeig ergeben, bringt die apparative Diagnostik meistens auch keine Klarheit, betonte Prof. Nowak. Er empfahl das Vorgehen nach dem von zwei amerikanischen Neurologen entwickelten TiTrATE-Schema1: Timing, Triggers And Targeted Examination.
Wann (und in welcher Form) tritt der Schwindel auf?
Patienten bezeichnen fast alles als Schwindel, was Stehen und Gehen schwierig macht. Genaues Nachhaken ist wichtig. Wenn dem Patienten beim Aufstehen schwindlig wird, ist das noch kein Lagerungsschwindel, es kann auch orthostatisch bedingt sein. Schwindel, der beim Hinlegen oder im Liegen auftritt, ist sicher keine Orthostase. Und Drehschwindel spricht für eine vestibuläre Störung (zentral oder peripher). Vielleicht handelt es sich auch gar nicht um Schwindel, sondern um eine Gangunsicherheit. Die Palette der Differenzialdiagnosen reicht dann vom Kleinhirnprozess bis hin zur Polyneuropathie.
Mit dem Alter kommt der Schwindel
Wenn die sensorischen Systeme schwächeln, stellt sich häufig Schwindel ein. Im Alter sind sowohl das optische, vestibuläre und propriozeptive System in der Funktion eingeschränkt als auch deren zentrale Signalverarbeitung. Hinzu kommen orthopädische Probleme, Bewegungsmangel und kognitive Einbußen. Alles zusammen führt dazu, dass mit steigendem Alter immer mehr Menschen über Schwindel klagen, ohne dass sich eine konkrete Ursache finden lässt – bei den über 90-Jährigen sind es mehr als 90 %.
Wie lange dauert der Schwindel?
Auch daraus lässt sich einiges ablesen. „Wenn ein Patient zu mir kommt mit Dauerschwindel über drei Tage bei normalem Blutdruck und Puls, ist eine kardiale Ursache praktisch auszuschließen“, erklärte Prof. Nowak. Anders bei kurzen Schwindelattacken: Dauert die Attacke nur Sekunden, kann eine Arrhythmie dahinterstecken, aber auch neurologische Paroxysmien. Bei Morbus Menière, TIA oder Panikattacken dauert der Schwindel Minuten bis Stunden, bei Migräne auch schon mal mehrere Tage.Was löst Schwindel aus?
Spezifische Trigger erlauben Rückschlüsse auf die Ursache. Schwindel bei Änderung der Kopfposition lässt am ehesten auf einen benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel schließen, Schwindel während der Menstruation oder infolge von Schlafmangel auf Migräne. Auch Panikattacken – etwa in engen Räumen, in Menschenmengen oder in der Höhe – können als Schwindel missgedeutet werden.Von Neurologen lernen
Von Neurologen lernen, heißt diagnostizieren lernen. „Die Tests, die dort eingesetzt werden, sind erstaunlich einfach und erstaunlich aussagekräftig“, sagte Prof. Nowak. Zu praktisch allen gibt es YouTube-Videos. Einige Beispiele:
- Ein Spontannystagmus deutet auf vestibuläre Störungen hin. Nachweis mit der Frenzelbrille.
- Der Kopfimpulstest prüft die Funktion der Bogengänge. Der Patient schaut auf die Nase des Untersuchers, während dieser den Kopf des Patienten langsam nach rechts oder links, oben oder unten und dann ruckartig zur Mitte zurück bewegt.
- Romberg-Test: Bei geschlossenen Augen, vorgestreckten Armen und aneinander stehenden Füßen wird die Standsicherheit geprüft.
- Unterberger-Tretversuch: Mit geschlossenen Augen und vorgestreckten Armen tritt der Patient 50 Mal auf der Stelle. Dreht er sich dabei mehr als 45 Grad zu einer Seite, weist das auf eine Kleinhirn- oder Vestibularisschädigung hin.
- Pull-Test: Der Untersucher zieht den Patienten (nach Vorwarnung!) ruckartig nach hinten. Unterbleibt der Ausfallschritt oder braucht er mehrere kleine Schritte, zeigt das eine Störung der Gleichgewichtsreflexe an, wie sie z.B. beim Parkinson-Syndrom zu finden ist.
Für die klinische Untersuchung hält die Neurologie einiges parat (siehe Kasten). Apparative Diagnostik sollte Einzelfällen vorbehalten bleiben. Der Karotisdoppler etwa bringt relativ wenig. „Wir machen ihn oft nur, um den Patienten zu beruhigen“, räumte Prof. Nowak ein. Auch die Indikation zur kraniellen Bildgebung (wenn, dann vorzugsweise per MRT) will sorgfältig gestellt sein. Einen Mehrwert bringt sie bei etwa 15 % der Patienten. Sinnvoll ist sie bei
- fokal-neurologischen Zeichen wie Paresen oder Hypästhesien
- zentralen okulomotorischen oder vestibulären Zeichen
- akuter Gangunfähigkeit trotz gering ausgeprägtem okulomotorischem Befund
- progredientem unilateralem Hörverlust
- Kopfschmerzen bisher ungekannter Qualität
Quellen:
DGK Herztage 2019
1. Newman-Toker DE, Edlow JA. Neurol Clin 2015; DOI: 10.1016/j.ncl.2015.04.011
