Silberstreifen am Horizont

Pulmonale Hypertonien sind in rund 90 % der Fälle auf Linksherzschäden, Lungenerkrankungen oder Hypoxie zurückzuführen. Sie betreffen also Patienten, die in den Studien zur medikamentösen Therapie praktisch nicht vertreten waren, da sich diese auf die pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) beschränkten. Im Hinblick auf eine spezifische Behandlung muss man also genau differenzieren, welche Form der pulmonalen Hypertonie im Einzelfall vorliegt.   

Bei der oft schwierigen Unterscheidung zwischen klassischer PAH (Gruppe 1 der Klassifikation) und kardial bedingtem Lungenhochdruck (Gruppe 2) hilft der pulmonalarterielle Wedgedruck, erklärte Prof. Olschewski. Bei Patienten der Gruppe 1 beträgt er in der Regel maximal 15 mmHg. Höhere Drücke sprechen eher für eine kardiale Genese. Die betroffenen Patienten können in klinische Therapiestudien mit PAH-Medikamenten eingebracht werden, sofern sie eine kombinierte prä- und postkapilläre Hypertonie mit Einschränkung der rechtsventrikulären Funktion zeigen. Ist dies nicht der Fall, gilt die Therapie mit solchen Substanzen als nicht indiziert.

Im erfahrenen Zentrum die Therapieoptionen prüfen

Noch schwieriger ist nach Aussage von Prof. Olschewski die Abgrenzung zwischen Gruppe 1 und Gruppe 3 (pulmonale Hypertonie bei Lungenkrankheiten und/oder Hypoxie). So gibt es zum Beispiel bei der COPD ein Kontinuum, das von der echten PAH bis hin zur COPD mit oder ohne mildem Lungenhochdruck reicht.

Einige wenige Patienten zeigen ein Mischbild mit stark erhöhtem Pulmonalarteriendruck („COPD vom pulmonal-vaskulären Phänotyp“). Für sie kann die Überweisung an ein erfahrenes Zentrum sinnvoll sein, um prüfen zu lassen, ob ihnen eine PAH-Therapie nutzen könnte. Prinzipiell gilt: Um zwischen einer pulmonalen Hypertonie mit Lungenschaden und einer pulmonalen Hypertonie durch Lungenschaden zu differenzieren, sollte man prüfen, wie ausgeprägt Obstruktion, Restriktion und Lungenhochdruck sind und wie stark das Parenchym gelitten hat.

Als wichtigster hämodynamischer Prädiktor für das Sterberisiko von COPD-Patienten mit pulmonaler Hypertonie hat sich der Gefäßwiderstand entpuppt: Beträgt er mehr als 5 WU, ist die Prognose unabhängig vom Druck ausnehmend schlecht, wie Ergebnisse des Grazer Registers GRAPHIC zeigen. Eine Analyse des COMPERA-Regis­ters hat den Stellenwert dieses Parameters kürzlich bestätigt, sodass es angemessen erscheint, ihn für die Entscheidung pro oder kontra Pharmakotherapie heranzuziehen.

Nach mehreren Jahren des Stillstands stehen endlich wieder neue Wirkstoffe am medikamentösen Horizont. Am meisten Aufsehen hat Sotatercept erregt, weil es nicht an einem der bekannten Pfade angreift, sondern als Activin-Antagonist den bei der PAH lahmgelegten Typ-2-Rezeptor für Bone Morphogenetic Protein (BMP) reaktivieren soll.

Ergebnisse mit Sotatercept wecken Hoffnungen

In der Phase-2-Studie, die es immerhin ins „New England Journal of Medicine“ geschafft hat, wie Prof. Olschewski anerkennend bemerkte, hat Sotatercept zusätzlich zur Standardtherapie binnen 24 Wochen den pulmonalvaskulären Widerstand signifikant vermindert, während er unter Placebo unverändert blieb. Die Phase-3-Studie läuft und könnte in zwei, drei Jahren Ergebnisse liefern.

Als „eine Sensation“ bewertete Prof. Olschewski, dass endlich eine Therapie für die PH bei Lungenerkrankungen in Sicht ist. Für sie gab es bisher keine zugelassene Medikation.

Treprostinil in den USA bereits zugelassen

Das Prostacyclin-Analogon Treprostinil, viermal täglich inhaliert, steigerte in der Studie mit 326 Patienten, die aufgrund einer interstitiellen Lungenerkrankung eine pulmonale Hypertonie entwickelt hatten, die Sechs-Minuten-Gehstrecke binnen 16 Wochen um durchschnittlich 31 m im Vergleich zu Placebo. Parallel sank das NT-proBNP als Messlatte für die myokardiale Belastung um 15 %, während es unter Placebo um knapp die Hälfte zunahm. In den USA wurde das Mittel rasch zugelassen. „Wir warten jetzt darauf, ob die Firma in Europa einreicht“, so Prof. Olschewski.

Aber nicht nur auf medikamentöser Seite tut sich etwas. Den Stellenwert körperlicher Aktivität bei der pulmonalarteriellen Hypertonie hat kürzlich die große EU-TRAIN-Studie untermauert. Patienten unter voller PAH-Medikation legten durch das Training im Vergleich zur Kontrollgruppe 34 m Strecke im Sechs-Minuten-Gehtest zu. Auch bei den sekundären Endpunkten Lebensqualität, WHO-Funktionsklasse und maximale Sauerstoffaufnahme profitierte die Trainingsgruppe erheblich.

Seminarbericht: 18. Pneumologie-Update-Seminar