Stickoxid als geeigneter Biomarker für COPD und Asthma

Biomarker sind eine gute Sache, meint Dr. Sören Schmidtmann­, niedergelassener Pneumologe aus Berlin. Anhand der Eosinophilenzahl im Blut lässt sich beispielsweise die Wahrscheinlichkeit ermessen, dass ein COPD-Patient auf inhalative Stero­ide (ICS) ansprechen wird. „Aber wir bekommen das Ergebnis erst am nächsten Tag, wenn der Patient längst zu Hause ist,“ sagte er.

Die Messung ist derzeit keine Kassenleistung

Fraktioniertes exhaliertes Stickstoffmonoxid (FeNO) soll das Problem lösen: Es spiegelt die eosinophile Inflammation in den Atemwegen wider und ist dank Point-of-Care-Geräten sofort zur Hand, ohne den Labormediziner einzuschalten. Sobald der IL-4/13-Antikörper Dupilumab in der Indikation Asthma auf den Markt kommt, wird der Parameter ohnehin gebraucht. Dann droht ein Dilemma, denn die Messung ist derzeit keine Kassenleistung.

FeNO geht beim Th2-getriggerten Asthma in die Höhe, weil die Th2-Zellen die Stickoxid-Synthetase in den Epithelzellen stimulieren, erklärte Professor Dr. Marieann Högman von der Universität Uppsala. Asthmapatienten mit hohem FeNO erleiden mehr Attacken und müssen häufiger in die Notaufnahme. Erhöhte Werte finden sich aber bereits bei Allergenexposition, wenn noch keine typische Klinik vorliegt. Außerdem lässt sich der Parameter nutzen, wenn man an der Compliance des Patienten zweifelt, wie die schwedische Kollegin anhand eines Patientenbeispiels demonstrierte.

Der 45-Jährige, seit Kindheit asthmakrank und gegen diverse Aeroallergene sensibilisiert, kam nach längerer klinischer Stabilität unter ICS/LABA mit der Frage in die Praxis, ob die ICS-Dosis gesenkt werden könne. Das lag nahe, er hatte kaum Symptome und eine FEV1 von 98 %. Doch FeNO entlarvte ihn: Der Wert war mit 77 ppb deutlich erhöht. Auf Nachfragen gab er zu, dass er es mit der Medikation in letzter Zeit nicht so genau genommen hatte. Drei Wochen später war FeNO auf 23 ppb gesunken.

Leitlinien und Empfehlungen gehen unterschiedlich mit dem Biomarker um, doch die meisten sehen ihn positiv. Während Amerikaner, Briten, Japaner und andere mehr ihn ausdrücklich zur Therapiesteuerung bei Asthma empfehlen, gibt die internationale Initiative GINA*** eine Empfehlung der Art „Kann man machen“ ab. Die S2k-Leitlinie der DGP zum Asthma aus dem vergangenen Jahr bezeichnet FeNO als „wertvollen Baustein“ bei Diagnostik und Management. Nur die Nationale Versorgungsleitlinie lehnt den Marker ab mit der Begründung, es fehlten noch konfirmatorische Studien.

Eine aktuell beim Kongress präsentierte Kosten-Nutzen-Analyse der Uni Hohenheim kommt zu dem Schluss, dass ein FeNO-gesteuertes Asthmamanagement kosteneffektiv ist, sofern dadurch mindestens ein Viertel der Steroiddosis eingespart werden kann und der Test nicht mehr als 33,33 € kostet. Die Testkosten liegen zurzeit bei ca. 25 €, und tatsächlich kommen die Hohenheimer unter aktuellen Bedingungen auf eine jährliche Einsparung von rund 50 € pro FeNO-gesteuertem Asthmapatient.

Achtung: Rauchen senkt die NO-Produktion

Und wie ist die Lage bei der COPD? Auch da kann FeNO helfen, vorab abzuklären, wie wahrscheinlich es ist, dass ein ICS im Einzelfall von Nutzen sein wird, so Prof. Högman. Sie hat gerade in einer noch unveröffentlichten Studie an knapp 400 Exrauchern zeigen können, dass allergische Sensibilisierung und hohe Eosinophilenzahlen – die ja neuerdings als Marker für die Indikation zur ICS-Verordnung gelten – mit dem FeNO korrelieren. Aber Vorsicht: Die Korrelation geht zum Teufel, wenn der Patient weiter raucht, denn Rauchen senkt die NO-Produktion im Atemwegs­epithel. In den Empfehlungen der internationalen GOLD-Gruppe findet sich allerdings (noch?) kein Wort zu FeNO.