Thromboembolie bei Krebspatienten: von Heparin zu NOAK?

Für den Einsatz der NOAK auch bei Krebspatienten sprechen der geringere Aufwand und die im Vergleich zu NMH niedrigeren Kosten, so der Experte. Fragt man die Patienten, werden sie sich wahrscheinlich auch eher für die Tablette als für die Spritze entscheiden. Es sei daher anzunehmen, dass sich bei entsprechender Zulassung auch hier die NOAK durchsetzen werden. Allerdings gibt es auch viele Krebspatienten, die für eine Therapie mit NOAK eher nicht geeignet sind, mahnte der Referent. Dazu gehören:

• Patienten mit therapiebedingter Mukositis oder mechanisch bedingten Schluckstörungen: z.B. Kopf-Hals-Tumoren, Tumoren des oberen GI-Traktes.
• Patienten mit Übelkeit, Erbrechen, Durchfall etwa bedingt durch Nebenwirkungen der Chemo- oder TKI-Therapie, aber auch Personen mit verlangsamter Resorption bei Opioidtherapie oder bei Kurzdarmsyndrom, Fisteln oder Peritonealkarzinose.
• Patienten mit klinisch relevanten Nierenfunktionsstörungen: Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban werden ab einer Kreatininclearance < 15 ml/min nicht mehr empfohlen, Dabigatran ist < 30 ml/min kontraindiziert. Von solchen Nierenfunktionsstörungen sind sehr viele Tumorpatienten betroffen, z.B. aufgrund des Alters, der Grunderkrankungen oder der Therapie­nebenwirkungen.
• Potenzielle Interaktionen zwischen NOAK und Tumortherapien: Für NOAK sind zahlreiche Wechselwirkungen mit Tumortherapeutika (z.B. Ibrutinib, Tamoxifen, Dexamethason, Tyrosinkinasehemmer u.v.m.) beschrieben, sodass immer ein Interaktionscheck erfolgen sollte.
• Erhöhtes Risiko für Thrombozytopenien: Bei Patienten mit hämatologischen Erkrankungen oder intensiver Chemotherapie besteht ein erhöhtes Thrombozytopenierisiko. Es gibt Empfehlungen zur Dosierung von Heparinen bei Thrombozytopenie, nicht aber für NOAK.
• Erhöhtes Blutungsrisiko: z.B. Magen-Darm-Tumoren, urogenitale Tumoren, ZNS-Tumoren, ASS-Therapie.
• Mangelnde Gesundheitskompetenz: Der Patient muss die NOAK zuverlässig in seinen ohnehin oft komplexen Therapieplan integrieren können. Unter dem Strich eignen sich NOAK zur Therapie von VTE somit am ehesten für „einfache“ Patienten, die z.B. nur eine Hormontherapie und keine intensive Chemo erhalten oder sich in der Nachsorge befinden, resümierte Prof. Matzdorff. 

Quellen:
1. Raskob GE et al. N Engl J Med 2018; 378: 615-624
2. Young AM et al. J Clin Oncol 2018; 36: 2017-2023
3. Khorana AA et al. Blood 2018; 132: LBA-1; doi: doi.org/10.1182/blood-2018-120738
4. McBane RD et al. Blood 2018; 132: 421; doi: doi.org/10.1182/blood-2018-99-118808
5. Carrier M et al. N Engl J Med 2019; 380: 711-719