Tipps zur raschen Ursachenfindung von Symptomen des unteren Harntraktes bei Männern

Schätzungen zufolge leiden mehr als die Hälfte der Männer über 50 Jahren unter Symptomen des unteren Harntraktes (Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS). Besonders häufig trifft es Patienten mit metabolischem Syndrom, schreibt ein multidisziplinares Team um Maria Vedanayagam, Urologin am Darent Valley Hospital im britischen Dartford. Bei der Abklärung steht die Anamnese an erster Stelle. Fragen Sie den Patienten, ob er einen verlangsamten Harnfluss bemerkt hat, bis zum Beginn der Miktion länger braucht oder sich anstrengen muss, die Blase zu entleeren. Anhand der Angaben lassen sich die Beschwerden in Speicher-, Entleerungs- und Postmiktions-symptome einteilen:

Entleerungssymptome sind üblicherweise auf eine Obstruktion, insbesondere eine benigne Prostatavergrößerung zurückzuführen. Aber auch Harnröhrenstrikturen, Meatusstenosen, Phimosen oder mangelnde Detrusorkontraktilität können sie auslösen.

Isolierte Speichersymptome sind meist die Folge einer überaktiven Blase. Typisch ist der plötzliche Harndrang mit Urinverlust, falls der Betroffene dem Drang nicht unmittelbar Folge leistet. Eine vergrößerte Prostata kann zu einer Kombination von Entleerungs- und Speicherdefiziten führen. Ein Nachtröpfeln entsteht durch eine unvollständige Entleerung der Urethra (Postmiktion).

Vergrößerte Prostata entspricht Golfball im Rektum

Wichtige Hinweise gibt zudem die Dauer der Beschwerden: Ein plötzlicher Beginn spricht eher für einen Harnwegsinfekt oder ein Blasenkarzinom. Dysurie und peniler Ausfluss können von sexuell übertragbaren Krankheiten herrühren, die sich ebenfalls oft mit Symptomen des unteren Harntraktes melden.

Zur Untersuchung der Prostata empfehlen die Autoren primär die digitale rektale Palpation: Eine vergrößerte Drüse wiegt mehr als 30 g und hat damit etwa die Größe eines Golfballs. Mit einer genitalen Untersuchung lassen sich Meatusstenose und Phimose ausschließen. Eine palpable Harnblase spricht für eine Retention. Falls neben Speichersymptomen auch periphere Ödeme vorliegen, ist eine kardiale Ursache auszuschließen. Der Verdacht auf eine neurogene Störung ist entsprechend abzuklären.

Einen wichtigen Stellenwert hat die Labordiagnostik: Nitrit und Leukozyten im Urin-Stix sprechen für eine Infektion, die mittels Kultur gesichert wird. Blut kann ebenfalls auf eine Infektion, aber auch auf ein Malignom hinweisen, Glukose auf einen Diabetes. Ein Tagebuch zu Flüssigkeitsaufnahme und Koffeingenuss hilft eventuell, Trigger für eine Blasenüberaktivität zu identifizieren. Ein Entleerungsprotokoll erleichtert die Abklärung von Nykturie und Speichersymptomen.

Bei folgenden Konstellationen eignet sich ein PSA-Test:

• Symptome, die auf eine benigne Prostatavergrößerung hindeuten
• Malignomverdacht aufgrund der rektalen Palpation
• Krebsfurcht aufseiten des Patienten

Sofern keine Harnwegsinfektion besteht, kann ein erhöhter PSA-Spiegel für ein Prostatakarzinom sprechen. Besonders brisant ist das Zusammentreffen von Gewichtsverlust und Knochenschmerz mit erhöhtem PSA oder pathologischem Tastbefund. Diese Kombinationen wecken Verdacht auf ein bereits fortgeschrittenes Karzinom.

Mit Anticholinergika wieder auf dem Trockenen sitzen

Stören Patienten die Beschwerden, ist eine Therapie indiziert. Bei mittelschweren bis schweren Symptomen (IPSS* > 7), aber normal großer Prostata, empfehlen die Autoren α-Inhibitoren. Nachteil: Sie können eine reduzierte Ejakulation bzw. Anejakulation und eine posturale Hypotension auslösen.

Für Patienten mit IPSS > 7 und vergrößerter Prostata eignet sich die Kombination von α-Blockern und 5α-Reduktasehemmern. Milde Beschwerden bei vergrößerter Prostata (IPSS < 8) sollten mit einem 5α-Reduktasehemmer behandelt werden, was jedoch mit reduzierter Libido und erektiler Dysfunktion einhergehen kann. Gegen Speichersymptome helfen Anticholinergika, die trockene Augen, Mund und Verstopfung sowie v.a. bei älteren Patienten Verwirrtheit auslösen können. Falls sie nicht anschlagen, ist die Gabe von β3-Agonisten möglich, hierbei besteht das Risiko einer Tachykardie.

* International Prostate Symptom Score

Vedanayagam M et al. BMJ 2017; online first