Vorhofflimmern: Okkluder im linken Herzohr sind keine Therapie für jeden

Bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern (VHF) entstehen über 90 % der Thromben im linken Herzohr (LAA), erinnerte Dr. Malte Kuniss­, Kerckhoff-Klinik Bad Nauheim. Da wundert es nicht, dass die Frage nach der Okkluder-Versorgung schon seit knapp 20 Jahren im Raum steht. Damals berichteten amerikanische Herzchirurgen, dass bei knapp 440 Patienten nach prophylaktischer LAA-Ausschaltung kein einziger Schlaganfall aufgetreten sei, obwohl das Cumarin abgesetzt worden war.

Vor allem bei älteren Patienten, bei denen das Blutungsrisiko auch mit den nicht-Vitamin-K-antagonistischen oralen Antikoagulanzien (NOAK) deutlich ansteigt, bietet der LAA-Verschluss eine elegante „Ein-für-allemal“-Methode des Schlaganfallschutzes. Selbst wer keine Blutung erleidet, setzt die OAK nicht unbedingt endlos fort. In den NOAK-­Studien lagen die Hämorrhagieraten im niedrigen einstelligen Bereich, abgebrochen wurde die Therapie aber in bis zu 33 % der Fälle.

„Also warum nicht einen Stopfen in das LAA stecken, zumal es mittlerweile sehr gute Devices dafür gibt?“, meinte Dr. Kuniss. Marktführer sind zurzeit der AMPLATZER™- und der WATCHMAN™-Okkluder, für die es Vergleichsstudien gegen Vitamin-K-Antagonisten und Register mit mehrjährigem Follow-up gibt. Es zeigte sich eine vergleichbare Apoplex-Protektion bei geringerer Mortalität und weniger hämorrhagischen Schlaganfällen. Als Problem können deviceassoziierte Thromben auftreten, die Rate beträgt im Schnitt etwa 4 %. Die Blutungsraten fielen etwa halb so hoch aus, wie es der HAS-BLED-Score hatte erwarten lassen.

Vor Kurzem wurden die Ergebnisse der randomisierten Multizenterstudie PRAGUE-17 präsentiert, die einen LAA-Okkluder mit einer NOAK-Therapie verglich. Patienten erhielten nach erfolgreichem Verschluss des Vorhofohrs (97 %) drei Monate lang eine doppelte Plättchenhemmung und dann nur noch Acetylsalicylsäure.

Risiko für Komplikationen so niedrig wie bei NOAK

Als NOAK wurde fast ausschließlich Apixaban verwendet. Nach median 21 Monaten waren die Komplikationsraten – definiert als Schlaganfall/TIA, systemische Embolie, schwere Blutung, kardiovaskulärer Tod, periprozedurale oder deviceassoziierte Komplikation – in beiden Armen praktisch identisch. Der LAA-Verschluss stellt also eine effektive Therapieoption mit geringem Risiko und ausgezeichneten Blutungsraten dar, fand Dr. Kuniss. In den Leitlinien ist er aber nur als IIb-Indikation mit dem schwachen Evidenzlevel B aufgeführt, hielt Dr. Karin Nentwich, Herzzentrum am Rhön-Klinikum Bad Neustadt a. d. Saale, dagegen. Die OAK bleibt erste Wahl bei VHF. Natürlich gibt es Kontraindikationen, sie sind aber überschaubar. Unterm Strich handelt es sich um Situationen, in denen Blutungen drohen wie angeborene Gefäßmalformationen, Leberzirrhose mit Ösophagusvarizen oder ein hohes Sturzrisiko. „Wenn ein Patient mir sagt, dass er keine orale Antikoagulation will, ist das für mich keine Indikation, einen LAA-Okkluder zu implantieren.“

Die Okklusion macht die Gerinnungshemmung ja auch nicht obsolet, argumentierte die Kollegin weiter. Die meisten Patienten stehen bei Entlassung zumindest unter dualer Plättchenhemmung, etwa 10 % erhalten eine OAK, weitere 10 % niedermolekulares Heparin. Auch wenn nach drei Monaten auf ASS mono reduziert werden kann, bleibt ein substanzielles Blutungsrisiko.

Entscheidend bleibt der Nutzen im Einzelfall

Nicht zu unterschätzen ist das Risiko der Embolisation. Es gibt Berichte über Devices, die in den Papillarmuskeln gelandet sind und sich dort verheddert haben, sodass zur Bergung eine offene OP erforderlich wurde. Derartige Ereignisse passieren meis­tens früh. Aber es gibt auch Fälle, in denen es bis zu 90 Tagen später zu Komplikationen kommt, obwohl die Endothelialisierung des Okkluders dann abgeschlossen sein sollte.

„Wir sollten uns gut überlegen, unter welchen Umständen und bei welchen Patienten dieser Eingriff indiziert ist, denn er ist nicht ohne Risiko“, betonte Dr. Nentwich. Die Leitlinien empfehlen den LAA-Verschluss bisher nur bei Patienten, die eine klare Kontraindikation für die OAK aufweisen. Entscheidend bleibt aber die Nutzen-Risiko-Abwägung im Einzelfall.

Quelle: DGK Herztage 2019