Warnzeichen und Komplikationen beim adulten Morbus Still

Die Mortalität des adulten Morbus Still liegt auch heute noch bei 16 %, sagte Professor Dr. Bernhard Manger­ von der Medizinischen Klinik III am Universitätsklinikum Erlangen. Ausgangspunkt der autoinflammatorischen systemischen Erkrankung ist eine Aktivierung des Inflammasoms in den Zellen des angeborenen Immunsystems. Dadurch setzt der gefürchtete Zytokinsturm ein und es hagelt proinflammatorische Zytokine wie IL-1β, IL-6, IL-17, IL-18, IFN-γ und TNF-α. Eine wichtige Rolle im Krankheitsprozess spielt Ferritin, das durch IL-1β, IL-6 und IFN-γ hochreguliert wird. Dabei hat die schwere Untereinheit von Ferritin selbst proinflammatorische Effekte, sodass hier ein Teufelskreis entsteht. Ferritin ist also nicht nur Entzündungsmarker bei adultem M. Still, sondern auch -mediator, erklärte der Rheumatologe.

Im letzten Jahr sind große Ähnlichkeiten zu schweren COVID-19-Verläufen aufgefallen. Auch bei der Viruserkrankung kann es zu einem Zytokinsturm kommen und ein erhöhtes Ferritin ist mit ungünstigen Verläufen assoziiert.

Als häufigste schwere Komplikationen des adulten M. Still erwiesen sich in einer Analyse von US-Krankenkassendaten akutes Atemnotsyndrom (12,3 %), Nierenversagen (6,6 %) und das Makrophagenaktivierungssyndrom (4,7 %). Myokarditis, aseptische Meningitis, interstitielle Lungenerkrankung 1,9 % und disseminierte intravasale Gerinnung waren eher selten.

Zu den Risikofaktoren zählen hohe Ferritinwerte

Besonders gefürchtet ist das Makrophagenaktivierungssyndrom, das entscheidend für die Frühletalität der Erkrankung verantwortlich ist. Als Risikofaktoren für diese Komplikation haben sich neben hohen Ferritinwerten (> 1500 ng/ml) auch erniedrigte Thrombozyten (< 100 000 /µl), GOT > 120 U/l, Triglyzeride > 265 mg/dl, Fibrinogen < 1,5 g/l und der Nachweis einer Hämaphagozytose erwiesen. Ein wichtiger Warnhinweis ist auch der Übergang von remittierendem Fieber zur Kontinua.

Interstitielle Lungenveränderungen sind bei adultem M. Still zwar relativ selten, sie verschlechtern aber die Prognose und tragen entscheidend zur Spätletalität bei. Auch in diesem Fall gilt erhöhtes Ferritin als Risikofaktor. In der Bildgebung fällt die große Ähnlichkeit zu Lungenveränderungen bei COVID­-19­ auf. 

Die Myokarditis ist bei der Auto­immunkrankheit mit 7 % eher selten. Bei etwa zwei Dritteln der Betroffenen stellt sie dann aber die initiale Manifestation dar. Die Langzeitprognose scheint eher günstig zu sein.

Mit Immunsuppressiva oder IL-1β-Blocker behandeln

Zurzeit wird nach neuen Biomarkern gesucht, die zusätzlich zu CRP, Ferritin und IL-18 Auskunft über das Entzündungsgeschehen geben. Aussichtsreiche Kandidaten zur Abgrenzung gegenüber einer Sepsis scheint Fibroblasten-Wachstumsfaktor 2 in Kombination mit IL-18 zu sein. Für Galectin-3 wurde eine Assoziation mit der Krankheitsaktivität gezeigt. 

Lässt sich die Erkrankung mit Glukokortikoiden und herkömmlichen Immunsuppressiva nicht ausreichend lindern, wird beim adulten M. Still am häufigsten das für diese Indikation zugelassene Anakinra eingesetzt. Eine Alternative bei Versagen der IL-1β-Blockade sind IL-6-Rezeptor-Antikörper. Auch JAK-Inhibitoren wurden in Einzel­fällen mit Erfolg eingesetzt.

Kongressbericht: 16. Rheumatologie-Update-Seminar (Online-Veranstaltung)