Was bei der nicht-alkoholischen Fettleber helfen kann

Jeder vierte Erwachsene leidet mittlerweile an einer nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung (NAFLD), schreibt Professor Dr. Norbert­ Stefan­ vom Universitätsklinikum Tübingen – Tendenz weltweit steigend. Das Spektrum reicht dabei von der reinen Fettleber bis hin zur Steatohepatitis (NASH) ohne und mit Fibrose. Als Folgen drohen NASH-Zirrhose und Leberzell­karzinom.

Hypertonie und Diabetes steigern das Risiko

Auch wenn vor allem Patienten mit Typ-2-Diabetes, und hier besonders die übergewichtigen, von der Erkrankung betroffen sind, sollten sich schlanke Personen nicht in Sicherheit wiegen. „Eine NAFLD­ findet man auch bei normalgewichtigen Menschen“, erklärt der Wissenschaftler. Unter den Normalgewichtigen mit Prädiabetes oder einer Kombi aus Hyperglykämie, arterieller Hypertonie und Dyslipidämie liege der Anteil der NAFLD-­Betroffenen bei 11 bzw. 19 %.

Vor allem zwei Übeltäter setzen der Leber zu, größere Mengen Zucker (Glukose und Fruktose) und zu viele gesättigte Fettsäuren. Sie kurbeln die Fettproduktion in der Leber an und führen zu einer ständigen Entzündung in Fettgewebe, Darm und Leber – was die hepatische Lipogenese weiter steigert. Daher bildet die Lebensstilmodifikation den Grundpfeiler der Behandlung der NAFLD. Zudem muss ein bereits vorhandener Diabetes unbedingt gut eingestellt werden.

Schaffen es Übergewichtige, 5 % ihres Körpergewichts abzunehmen, reduziert das nach Angaben von Prof. Stefan den Fettgehalt der Leber schon deutlich. Hat sich das Organ bereits entzündet, müssten es aber mindestens 7 % sein, um eine signifikante Verbesserung zu erzielen. Ab 10 % Gewichtsreduktion verschwindet die NASH bei mehr als neun von zehn Patienten. Bei fast der Hälfte der Betroffenen kommt es zur Regression der Fibrose.

Nicht ganz so erfolgreich aber ebenfalls wirksam ist die Umstellung auf mediterrane Kost. Ein weiterer Pluspunkt von Gewichtsreduktion und „Mittelmeer-Diät“: Die Insulinresistenz und die Dyslipidämie bessern sich ebenfalls – und damit wird das kardio­metabolische Risiko verringert.

Allerdings halten viele dieses Programm nicht dauerhaft durch. Und selbst bei größter Disziplin der Patienten fruchte es nicht immer, so Prof. Stefan. Als Beispiel führt der Internist und Endokrinologe den Fall einer Krebspatientin auf, die trotz einer Gewichtsreduktion von 31 kg aufgrund einer immunvermittelten Entzündung des Unterhautfettgewebes eine schwere NASH entwickelte. Bei ihr half schließlich die Therapie mit Pioglitazon gegen die Fettlebererkrankung.

Das Antidiabetikum reduziert ebenso wie das Antioxidans Vitamin E sehr wirkungsvoll den Fettgehalt und die Entzündung der Leber. Mehrere internationale Fachgesellschaften empfehlen die Präparate daher als Therapieoption, wenn eine Lebensstilintervention erfolglos bleibt. Offiziell zugelassen zur Behandlung der NAFLD sind jedoch bislang weder diese beiden noch irgendwelche anderen Medikamente.

Zudem ist Vorsicht geboten: Pioglitazon erhöht die Wahrscheinlichkeit von Knochenbrüchen und Harnblasenkarzinomen. Vitamin E steigert nicht nur die Gefahr für hämorrhagische Schlaganfälle und Prostatakrebs, sondern auch die Gesamtmortalität. Insgesamt treten solche schweren Nebenwirkungen aber relativ selten auf, schreibt der Kollege.

Vermutlich eignen sich in den frühen Stadien einer NAFLD auch GLP-1-Rezeptor-Agonisten zur Therapie. Gegenüber Placebo führte Liraglutid in einer Studie zu einer höheren Rate der NASH-Resolution. Weitere Vertreter dieser Substanzklasse werden derzeit getestet. Ob auch andere Antidiabetika infrage kommen, ist unklar.

In fortgeschrittenen Stadien Obeticholsäure erwägen

Während SGLT-2-Inhibitoren zumindest den Fettgehalt der Leber senken können, üben Metformin oder DPP-4-Hemmer diesbezüglich offenbar kaum Effekte aus. Im Hinblick auf den Verlauf einer NASH oder Fibrose ist die Studienlage für alle drei Wirkstoffklassen dünn.

Ist die Erkrankung schon weiter vorangeschritten, sind zusätzliche Pharmakotherapien indiziert, um noch stärkere Leberschäden zu verhindern. So können beispielsweise der Farnesoid-X-Rezeptor-Ligand Obeticholsäure und der duale Chemokinrezeptor-Blocker Cenicriviroc bei Patienten mit Fibrose eingesetzt werden. Weitere Präparate, die spezifisch auf die Inflammation und Fibrose zielen, befinden sich in der ­Pipeline. Zu einigen gibt es laut Prof. Stefan bereits vielversprechende Daten aus Zulassungsstudien.

Quelle: Stefan N. Internist 2020; 61: 759-765; DOI: 10.1007/s00108-020-00801-4