Leber retten heißt Leben retten – erhöhten Transaminasen und Fettleber auf den Grund gehen

Wenn im Labor pathologisch erhöhte Leberwerte auffallen, hilft mitunter eine gründliche Anamnese weiter. Dabei sollte man Vorerkrankungen und die Einnahme von Medikamenten einschließlich pflanzlicher Präparate und Nahrungsergänzungsmitteln in Erfahrung bringen. Zudem ist das Risiko für virale Hepatitiden und Suchtverhalten zu erfassen. Die Fettleber gilt heute als hepatische Manifestation des metabolischen Syndroms, deshalb muss auch der BMI kontrolliert werden, schreiben Dr. Anna-Sophia Leven, Alfried Krupp Krankenhaus in Essen, und Professor Dr. Ali Canbay vom Universitätsklinikum Bochum.

Zur körperlichen Untersuchung gehört neben Auskultation, Palpation und Perkussion des Abdomens auch die Inspektion des gesam­ten Integuments, um z.B. die für eine Zöliakie typische Dermatitis herpetiformis Duhring nicht zu übersehen. Klassische Leberhautzeichen wie Spidernävi, Lackzunge und Palmarerythem treten erst bei fortgeschrittener Erkrankung auf. Morphologische Veränderungen lassen sich oft bereits im Ultraschall erkennen, bei Bedarf ergänzt durch CT oder MRT.

Bei metabolisch bedingter Fettleber dominiert die γ-GT

Eine erste Differenzierung zwischen nicht-alkoholischer und alkoholischer Lebererkrankung ermöglichen die Transaminasen. Ein GOT/GPT-Quotient ≥ 2 spricht ebenso wie ein Anstieg des kohlen­hydratdefizienten Transferrins (CDT) für einen alkoholischen Leberschaden. Bei der metabolisch bedingten Fettleber dominiert dagegen die γ-GT. Zum Screening auf eine virale Hepatitis empfehlen die Autoren die Bestimmung von HbsAg, Anti-HCV, HAV-IgM und HEV-IgM. Bei einer akuten Hepatitis können die Transaminasen bis auf Werte von 20 000 U/l ansteigen.

Mit medikamenteninduzierten Schäden muss man laut den Autoren vor allem rechnen bei:

• Paracetamol, NSAR
• Phenprocoumon
• Antibiotika, Tuberkulostatika
• Anabolika
• Antidiabetika

Die Ausprägung der nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung ­(NAFLD) reicht von der einfachen Steatose über die chronisch-progressive nicht-alkoholische Fettleberhepatitis ­(NASH) bis zur Zirrhose. Wie man heute weiß, ist schon die reine Fettleber ein eigenständiger Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Hepato- und Nephropathien sowie endokrine Störungen. Außerdem begünstigt sie das Auftreten maligner Tumoren. Schließlich ist eine verfettete Leber anfälliger für Hepatitisviren und Noxen einschließlich Medikamenten und Alkohol. Diagnostik und Verlaufskontrolle werden dadurch erschwert, dass die Transaminasen bei der ­NAFLD keineswegs erhöht sein müssen.

Viele genetische Krankheiten kommen infrage

Auch die Sprue kann eine Fettlebererkrankung bis hin zur Zirrhose auslösen. Verdacht schöpfen sollte man bei schlanken Patienten mit Steatose und Eisenmangelanämie, hinzu kommen meist Bauchschmerzen und Diarrhöen. Charakteristisch für diese Autoimmunerkrankung sind IgA-Antikörper gegen Transglutaminase 2 und Endomysium. Sichern lässt sich die Diagnose anhand von Dünndarmbiopsien, die die typischen histologischen Veränderungen aufweisen.

Eine weitere Ursache für eine Verfettung der Leber ist der Morbus Wilson. Bei dieser genetisch bedingten Kupferspeicherkrankheit kommt es zu einer hepatischen Akkumulation des Metalls. Eine typische okuläre Manifestation ist der Kayser-Fleischer-Kornealring. Die Serologie ergibt ein erniedrigtes Coeruloplasmin, eine Verminderung des Gesamtkupfergehalts und einen erhöhten Anteil des freien Kupfers im Serum. Betroffene scheiden das Metall vermehrt über den Urin aus. Therapeutisch helfen eine kupferarme Diät und die Einnahme von Chelatbildnern.

Die häufigste lysosomale Speicherkrankheit ist der Morbus Gaucher. Mangels Frühsymptomen wird er meist erst im Erwachsenenalter diagnostiziert. Die Leberbeteiligung kann sehr aggressiv verlaufen, Patienten mit nicht erkanntem M. Gaucher sterben zumeist an einer Zirrhose. Bei einer anderen lysosomalen Speicherkrankheit, dem Morbus Niemann-Pick, ist die Hepatosplenomegalie meist das erste Krankheitssymptom. Die Organvergrößerung kann zu Komplikationen wie Hepatitis mit typischem Transaminasen-Anstieg, Fibrose und Zirrhose führen.

Ebenfalls mit einer Vergrößerung von Leber und Milz geht eine weitere Speicherkrankheit, die Defizienz der lysosomalen sauren Lipase, einher. Sie wird nicht selten als Zufallsbefund bei Patienten mit erhöhten Transaminasen entdeckt. Die verringerte Enzymaktivität führt zu einer Dysregulation der Lipidhomöostase mit erhöhtem Gesamt- und LDL-Cholesterin und erniedrigtem HDL. Mit einer Enzym­ersatztherapie lassen sich Lipidprofil und Hepatosplenomegalie bessern. Statine und andere Lipidsenker helfen nicht.

Quelle: Leven AS, Canbay A. internistische praxis 2020; 62: 19-29