Was die aktualisierte S2k-Leitlinie bei Kindern und Jugendlichen empfiehlt
Am erfolgreichsten für die meisten Kleinen ist die topische Therapie.
© Марина Терехова – stock.adobe.com
Mit einer kumulativen Prävalenz von 0,71 % ist die Psoriasis in der Kindheit und Adoleszenz seltener als im Erwachsenenalter. Doch das Krankheitsmanagement kann gerade bei jungen Menschen eine Herausforderung sein, weil die Hautkrankheit chronisch verläuft, sie die Patienten in ihrer Lebensqualität deutlich einschränkt und weil die Behandlungsmöglichkeiten überschaubar sind.
Die Autoren der aktualisierten S2k-Leitlinie zur „Therapie der Psoriasis bei Kindern und Jugendlichen“ weisen darauf hin, dass im Kindesalter nicht nur die „klassische“ Psoriasisform mit den typischen erythematosquamösen Plaques vorkommt, sondern auch die Psoriasis guttata mit kleinfleckigen, eher ovalen Hautveränderungen und Infektassoziation. Gleichzeitig weisen jüngere Patienten Manifestationen im Gesicht, den großen Beugen und im Intimbereich häufiger auf als Erwachsene. Des Weiteren haben junge Psoriasis-Patienten ein erhöhtes Risiko für Begleiterkrankungen wie Adipositas, Diabetes mellitus und psychische Komorbiditäten. Besteht der Verdacht einer juvenilen Psoriasisarthritis, sollte die Behandlung zusammen mit einem pädiatrischen Rheumatologen weitergeführt werden.
Welche Therapiemaßnahmen empfehlen die Experten? Bei allen Psoriasis-Schweregraden (siehe Kasten) ist eine Basistherapie indiziert, d.h. die tägliche Anwendung wirkstofffreier Externa. Bei stärkerer Schuppung kommt zusätzlich vor allem Harnstoff zum Einsatz, damit antiinflammatorische Externa besser in die Haut gelangen. Urea und Glycerin stützen die Hautbarriere und gleichen den bei Psoriasis erhöhten transepidermalen Wasserverlust (TEWL) aus. Da diese Substanzen gleichzeitig auch den Juckreiz lindern, sind sie besonders empfehlenswert. Vorsicht allerdings bei Babys und Kleinkindern – bei ihnen kann Urea zu Hautreizungen führen. Polidocanol 3–10 % ist dagegen ab dem Kleinkindalter erlaubt. Auf Duftstoffe sollte man wegen der erhöhten Sensibilisierungsgefahr verzichten.
Wie schwer ist die Psoriasis?
Bei Erwachsenen orientiert sich die Definition des Psoriasis-Schweregrades v.a. an etablierten Scores wie dem PASI, der betroffenen Körperoberfläche (BSA) sowie an der Einschätzung der Lebensqualität mithilfe des DLQI. Daraus ergibt sich folgende Einteilung:
- Leichte Psoriasis: BSA, PASI und DLQI ≤ 10.
- Mittelschwere bis schwere Psoriasis: BSA > 10 oder PASI > 10 und DLQI > 10.
Diese Schweregradeinteilung kann auch bei pädiatrischen Patienten verwendet werden, wobei die Autoren darauf hinweisen, dass der DLQI zur Erfassung der Einschränkung der Lebensqualität bei Patienten ab 16 Jahren empfohlen werden kann, bei Kindern zwischen 4 und 16 Jahren dagegen der CDLQI (Children’s Dermatology Life Quality Index).
Spezifische topische Therapien sind bei pädiatrischen Patienten von besonderer Bedeutung, denn die meisten Kinder können mit diesen Präparaten erfolgreich behandelt werden:
- Zugelassene topische Vitamin-D-Derivate (Calcipotriol und Tacalcitol) als primäre Therapie zusammen mit topischen Kortikoiden (TCS) und als Folgetherapie nach TCS.
- Topische Kortikoide als Monotherapie oder in Kombination (s.o.). Kurzfristig kann man auf Klasse-3-Kortikoide zurückgreifen, allerdings nicht in empfindlichen Arealen (z.B. Gesicht, perianal, dort Klasse 2).
- Dithranol für Psoriasis-Patienten ab einem Jahr im stationären oder tagesstationären Bereich. Ambulant sollte eine Therapie höchstens unter engmaschiger Kontrolle erfolgen.
- Topische Calcineurininhibitoren eignen sich besonders für die Psoriasis-Behandlung im Gesicht und in den Intertrigines, sind aber off label.
- Steinkohlenteer (z.T. zugelassen ab zwölf Jahren) kann in Einzelfällen oder bei Versagen der anderen Therapien erwogen werden.
Der Einsatz von UV-Licht ist in der Psoriasis-Therapie Erwachsener etabliert, die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen wird u.a. wegen Hautalterung und Krebsrisiko kontrovers diskutiert. Die Experten einigten sich darauf, dass eine UVB-Schmalspektrum-Therapie ab dem Schulalter in Einzelfällen weiterhin empfohlen werden kann. Von einer PUVA raten sie ab. Topische Vitamin-A-Derivate kann man, wenn verfügbar, in der Zweitlinie erwägen, sie sind aber im Kindesalter off label.
Topische Besonderheiten
Kinder haben nicht nur im Vergleich zu Erwachsenen ein anderes Verhältnis von Körperoberfläche zu -gewicht (2-3 Mal höher). Insbesondere im frühen Kindesalter ist auch die Hautbarrierefunktion noch nicht voll ausgebildet, d.h. TEWL und Haut-pH-Wert sind höher, Hydratation, NMF-Gehalt niedriger. Gleichzeitig erhöht das aber die Resorption von Wirkstoffen.
Bei mittelschwerer und schwerer Psoriasis kommen Systemtherapeutika ins Spiel (ggf. in Kombination mit einer topischen Behandlung). Natürlich nach Abklärung der jeweils erforderlichen Laborparameter und Check des Impfstatus. Zugelassene Erstlinien-Therapeutika sind:
- Adalimumab (Anti-TNF), das für Patienten ab vier Jahren zugelassen ist und aufgrund der längeren Erfahrung bevorzugt wird.
- Ixekizumab (Anti-IL-17), zugelassen ab sechs Jahren und einem Körpergewicht ≥ 25 kg.
- Secukinumab (Anti-IL-17), zugelassen ab sechs Jahren.
Bei nicht-zufriedenstellendem Therapieergebnis kommen die Zweitlinien-Substanzen Etanercept und Ustekinumab zum Einsatz. Beide sind für Patienten ab sechs Jahren zugelassen. Ustekinumab (Anti-IL-12/23) weist eine höhere Wirksamkeit als Etanercept auf und bietet den Vorteil, dass es nur alle drei Monate gespritzt werden muss. Etanercept (Anti-TNF) ist außerdem bei Patienten mit Psoriasisarthritis ab zwölf Jahren zugelassen, wenn der Therapieerfolg mit MTX ausbleibt.
Besteht eine Indikation für eine orale Therapie oder wirken andere Optionen nicht ausreichend, kann auch eine Psoriasis-Therapie mit Methotrexat (Firstline aufgrund der langen Erfahrung, ohne Gelenkbeteiligung aber off label), Acitretin (Firstline bei pustulösen Formen), Ciclosporin oder Fumarsäureester versucht werden. Allerdings verlässt man mit diesen Substanzen bei Kindern und Jugendlichen den In-Label-Bereich.
Quelle: S2k-Leitlinie „Therapie der Psoriasis bei Kindern und Jugendlichen“, AWMF-Register-Nr.: 013-094, www.awmf.org
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Am erfolgreichsten für die meisten Kleinen ist die topische Therapie.
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