Therapeutisches Arsenal bei Psoriasis richtig nutzen

Das Spektrum der Plaque-Psoriasis reicht von erythematösen Papeln bis hin zu ausgedehnten, scharf demarkierten Plaques – manchmal verbunden mit Juckreiz, an Handflächen und Fußsohlen auch mit Schmerzen. In den Intertrigines fehlen die typischen Schuppen, weshalb diese Läsionen oft mit einer Mykose verwechselt werden, warnen Dr. April W. Armstrong­ und Charlotte Read, Universität von Südkalifornien, Los Angeles.

Auch bei leichter Plaque-Psoriasis (< 5 % der Körperoberfläche) sollte man unbedingt nach einem Gelenkbefall suchen. Denn die Psoriasisarthritis (PsA) erfordert unabhängig vom Ausmaß der Hautveränderungen eine systemische Behandlung. Ansonsten genügt oft eine topische Therapie. Es stehen verschiedene Lokaltherapeutika zur Verfügung – von topischen Glukokortikoiden über Vitamin-D-Analoga und Keratolytika bis hin zu den Calcineurininhibitoren. Lokalisierte Befunde sprechen eventuell auch auf eine gezielte Phototherapie (z.B. Excimer-UVB) an.

Für die meisten Patienten mit leichter oder lokal begrenzter Schuppenflechte sind topische Steroide das Mittel der Wahl – je nach Körperregion mit unterschiedlicher Wirkstärke: niederpotente Steroide für Gesicht, Axilla, Leiste und Submammärregion, hoch- bis mittelpotente Kortikoide (wenn nötig) für Stamm und Extremitäten.

Bis die Läsionen (weitgehend) abgeheilt sind, empfehlen die Autoren die zweimal tägliche Anwendung. Danach reduziert ggf. auch eine andere topische, proaktive Therapie an zwei Tagen der Woche (z.B. Montag, Donnerstag) die Rezidivrate.

Durch Kombinationstherapien Steroide einsparen

Die langfristige Applikation hochpotenter Steroide erfordert regelmäßige Kontrollen u.a. auf Hautatrophie, Teleangiektasien und Striae. Zu sys­temischen Nebenwirkungen (Hormonachse) kommt es nur selten und sie lassen sich durch den Verzicht auf großflächige Behandlungen verhindern.

Topische Vitamin-D-Analoga und Keratolytika sind im Vergleich zu Steroiden in der Monotherapie nur mäßig wirksam. Sie können aber gut mit diesen kombiniert werden – z.B. in der proaktiven Therapie. Dank der verstärkten Wirkung ist es möglich, Steroide einzusparen bei gleichzeitig länger anhaltender Remission und weniger unerwünschten Effekten (z.B. Hautreizungen).

Topische Calcineurin-Inhibitoren (Tacrolimus, Pimecrolimus) werden vor allem im Gesicht und in den Intertrigines (Axilla, Leiste) eingesetzt, denn sie lösen auch bei langfristiger Anwendung keine Hautatrophie aus. Ihre Wirkung tritt aber langsamer ein als die der Steroide. Außerdem kann es vor allem in stark entzündeten Arealen zu Hautirritationen kommen, die sich durch eine initiale Steroidbehandlung reduzieren lassen. In der Akutphase werden Calcineurin-Inhibitoren zweimal täglich aufgetragen.

Patienten mit mittelschwerer bzw. schwerer Psoriasis (> 5 % bzw. ab 10 % der Körperoberfläche), PsA oder unzureichendem Ansprechen auf Topika sollten systemisch behandelt werden. Diese Strategie kommt auch bei einem Befall kritischer Areale wie Kopfhaut, Handflächen, Fußsohlen, Genitalien und Nägeln in Betracht. Dabei sind Bio­logika wirksamer als orale Medikamente und Phototherapie, so die Autoren. Topische Antipsoriatika eignen sich für diese Patienten als Monotherapie nicht, können aber als Add-on eingesetzt werden.

Biologika sind mehr und mehr im Kommen

Das Arsenal der Biologika hat sich beträchtlich erweitert, neben den TNF-α-Blockern stehen inzwischen auch Inhibitoren von IL-17, IL-23 und IL-12/23 zur Verfügung. Bis auf Infliximab (i.v.) werden alle subkutan appliziert. Für sämtliche Substanzen konnte gezeigt werden, dass sie weder zu einer erhöhten Rate schwerer Infektionen noch zu interner Malignome führen. Leicht vermehrt sind Reaktionen an der Injektionsstelle, Nasopharyngitis und obere Atemwegsinfektionen.