Fatigue und zunehmende muskuloskelettale Beschwerden kündigen Psoriasis-Arthritis an
Essenziell ist die frühe Diagnose. Schon wenige Monate Verzögerung verschlechtern den Verlauf erheblich.
© wikimedia/James Heilman, MD
Wie wichtig die frühe Diagnose und Behandlung der Psoriasis-Arthritis ist, hat sich erst in den letzten paar Jahren herausgestellt. Schon eine Verzögerung von sechs Monaten verschlechtert den Krankheitsverlauf auf lange Sicht erheblich. In der Praxis scheint diese Erkenntnis aber noch nicht angekommen zu sein, bemängeln die Rheumatologen Professor Dr. Filip van den Bosch, Universitätsklinik Gent, und Dr. Laura Coates, Universität Oxford.
Eine Analyse von 1016 Betroffenen ergab, dass sie nicht nur sehr viel später mit ihren Beschwerden zum Hausarzt gingen als Patienten mit rheumatoider Arthritis, sondern es dann auch signifikant länger dauerte, bis man sie zum Rheumatologen überwies und die Diagnose feststand. Die Inzidenz der Psoriasis-Arthritis lag in einer prospektiven Studie bei 2,7 % pro Jahr und fast immer gehen die Hauterscheinungen denen an den Gelenken voraus. Als Prädiktoren gelten schwerer Hautbefund, Nagelbeteiligung, begleitende Uveitis und niedriger Bildungsstand. Oft kündigt sich die Erkrankung durch zunehmende muskuloskelettale Beschwerden und Fatigue an.
Neuere Antikörper mindestens so effektiv wie TNF-Hemmer
Ein simpler Fragebogen kann nach Aussage der Autoren genügen, um sie aufzudecken – man muss halt nur daran denken. Ansonsten existiert leider kein Goldstandard für die Diagnose. Am wichtigsten ist es, die Erkrankung von anderen entzündlichen Gelenkprozessen abzugrenzen, selbst wenn es einen passenden Hautbefund gibt.
Therapeutisch orientierte sich der Einsatz krankheitsmodifizierender Substanzen (Disease-modifying anti-rheumatic drug, DMARD) bisher an den Vorgaben für rheumatoide Arthritis. Evidenz dazu gibt es aber kaum. Lediglich Leflunomid überzeugte in einer randomisierten doppelblinden Studie. Methotrexat dagegen richtete an den Gelenken bei Schuppenflechte unter kontrollierten Bedingungen wenig aus.
Sehr viel mehr Erfolg versprechen TNF*-α-Inhibitoren wie Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Golimumab oder Certolizumab. Sie bieten konsistente Effekte auch über längere Zeit, stoppen die Progredienz struktureller Schäden und wirken zusätzlich gegen psoriasisbedingte Enthesitiden, Daktylitiden und ankylosierende Spondylitiden. Zudem profitieren Haut und Nägel von ihnen.
Neuere Antikörper wie Ustekinumab, der die Aktivität von Interleukin (IL)-12 und -23 bremst, oder Secukinumab und Ixekizumab (beide gegen IL-17A) haben sich als mindestens genauso effizient erwiesen wie TNF-Inhibitoren. Selektive IL-23-Hemmer, die das Hautbild erheblich bessern, zeigten in einer Phase-IIa-Studie ebenfalls signifikante Besserungen an den Gelenken.
IL-17-Inhibitoren können Darmleiden verschlimmern
In den USA bereits zugelassen: Der Januskinasehemmer Tofacitinib, der auch bei unzureichendem Ansprechen auf TNF-Inhibitoren greift. Für welche Substanz man sich entscheidet, richtet sich derzeit am ehesten nach den Langzeitergebnissen. Die liegen nur für TNF-Hemmer vor, sodass die Rheumatologen empfehlen, damit einzusteigen und die ganz modernen Substanzen nur bei extremen Hautveränderungen zu verwenden.
Darüber hinaus spielen natürlich Komorbiditäten eine Rolle. IL-17-Hemmer eignen sich z.B nicht bei begleitenden chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, weil sie sie verschlimmern und DMARD können ein metabolisches Syndrom verschlechtern.
Ziel der Behandlung ist die Remission. Dann alle Medikamente abzusetzen, zum Beispiel um Kosten zu sparen, rächt sich aber. Bei 45–77 % der Patienten flackern Symptome und Krankheitsaktivität wieder auf. In einer spanischen Studie mit 144 Teilnehmern gelang es, mit reduzierter Dosis Etanercept und Adalimumab die Remission über zwei Jahre zu erhalten und trotzdem 1 Million Euro einzusparen. Dieses Vorgehen könnte also einen passablen Kompromiss darstellen.
* Tumornekrosefaktor
Quelle: Van den Bosch F, Coates L. Lancet 2018; 391: 2285-2294
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Essenziell ist die frühe Diagnose. Schon wenige Monate Verzögerung verschlechtern den Verlauf erheblich.
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