Wenn das Pankreas schlappmacht

Damit sich eine Schwäche des exokrinen Pankreas klinisch manifestiert, muss einiges passieren: Die gesunde Bauchspeicheldrüse produziert etwa 10- bis 15-mal mehr Enzyme, als für die Verhinderung einer vermehrten Nährstoffausscheidung erforderlich wäre, erklärte Privatdozentin Dr. Jutta­ Keller­, Leiterin der Funktionsdiagnostik am Israelitischen Krankenhaus in Hamburg. Abhängig von der Nahrungszufuhr werden etwa drei Liter Pankreassekret pro Tag produziert. Um Kohlenhydrate, Proteine und Fette zu spalten, enthält das Sekret neben Wasser, Bicarbonat, Kalium und Chlorid eine Vielzahl hydrolytischer Enzyme.

Meist kommt als Ursache einer exokrinen Pankreasinsuffizienz, kurz EP, der Verlust von Pankreasparenchym infrage, vor allem bei chronischer Pankreatitis, Pankreaskarzinomen, nach Pankreasresektion, nekrotisierender akuter Pankreatitis oder zystischer Fibrose. Seltener führen regulatorische Störungen zur Insuffizienz. Dies ist etwa bei Zöliakie, Diabetes mellitus, chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und nach Gastrektomie oder Pankreaskopfresektion der Fall, bei welchen die Enzymausschüttung nicht mehr mit der Ankunft der Nahrung im Dünndarm übereinstimmt.

Fluktuierend erhöhte Lipasewerte im Blut können auf eine chronische Pankreatitis hinweisen. Mit einer Steatorrhoe als wichtigstem Symptom der EP muss man allerdings erst rechnen, wenn die Lipaseproduktion unter 5–10 % des Solls liegt. Nutritive Defizite können bereits bei leichteren Formen auftreten (fettlösliche Vitamine!).

Eine exokrine Pankreasinsuffizienz sollte keinesfalls auf die leichte Schulter genommen werden – im Vergleich zu Patienten mit chronischer Pankreatitis aber normaler Pankreasfunktion ist die Mortalität bei EP um das 2,5-Fache erhöht, betonte die Referentin. Unerkannt und unbehandelt kann die EP zum Tod führen.

Umso höher ist der Stellenwert der Diagnostik, was sich in der Praxis als nicht ganz so einfach herausstellt. Zwar wird die Stuhlfettbestimmung noch immer empfohlen, ist allerdings recht aufwendig, wenig sensitiv und unspezifisch. Übliches Verfahren in der Praxis ist die Messung der fäkalen Elastase. Sie hat ebenfalls eine eingeschränkte Sensitivität und Spezifität, insbesondere schränkt der Verdünnungseffekt die Aussagekraft bei Diarrhö ein.

Als Goldstandard dient zurzeit noch der Sekretin-(Caerulein)-Test, ein sehr komplexes, invasives und vor allem teures Verfahren. Laut Dr. Keller stellt der ¹³C-Triglyzerin-Atemtest eine gute Alternative dar (nicht-invasiv, leicht durchzuführen, hoch sensitiv, spezifisch). Allerdings bieten ihn bisher nur Zentren an.

Als wichtigste therapeutische Maßnahme nennt die Referentin die Gabe von Pankreasenzymen, die die Absorption von Fetten und Eiweißen erhöhen. Langfristig können sich so Gewicht und Vitaminstatus normalisieren und die abdominellen Symptome verschwinden. Dabei sollten die Patienten eine normale isokalorische Kost zu sich nehmen, ein Fettverzicht wird in den Leitlinien nicht generell empfohlen (Energieträger).

Am effektivsten wirken die Enzyme in Form säureresistenter pH-sensitiver Mini-Mikrosphären. Sie gewährleisten, dass die Lipase synchron mit der Mahlzeit im Dünndarm ankommt. Dazu müssen die Präparate zu Beginn und nach Bedarf noch einmal während der Mahlzeit eingenommen werden. Betroffene beginnen mit 25 000 bis 50 000 IE pro Mahlzeit, manche benötigen aber auch die zwei- bis dreifache Dosis, sagte die Expertin.

Falls sich der Therapieerfolg nicht einstellt, lohnt eventuell eine Kombination mit Protonenpumpenhemmern. Bei weiterhin therapierefraktären Beschwerden müssen andere Erkrankungen wie bakterielle Dünndarmfehlbesiedlung, Zottenatrophie und Giardiasis ausgeschlossen werden.