Wenn Kortisol den Körper flutet

Lässt sich mittels MRT ein Makro­adenom im Bereich der Hypophyse nachweisen, ist die Diagnose Morbus Cushing bestätigt. Findet man nichts oder nur ein winziges Adenom (< 6 mm), das auch in der Allgemeinbevölkerung häufig vorkommt, ist weitere Diagnostik erforderlich. Mittels eines sogenannten selektiven Sinus-petrosus-Katheters kann Blut aus der Nähe der Hypophyse entnommen werden, um doch noch eine hypophysäre Überproduktion nachzuweisen. Nach einer ektopen ACTH-Produktion, z.B. in Tumoren von Lunge, Pankreas oder Schilddrüse, kann man mit einer Ganzkörper-Bildgebung suchen.

Goldstandard bei der Behandlung eines adenombedingten Cushingsyndroms bleibt die Operation. Beim Morbus Cushing lässt sich durch Entfernung des Hypophysentumors eine Remissionsrate von 80 % erreichen. Danach erhalten die Patienten bis zur Erholung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse eine Glukokortikoidsubstitution. Rezidive sind mit bis zu 18 % relativ häufig und können auch noch Jahrzehnte nach der OP auftreten. Ein Nebennierenadenom wird ebenfalls primär chirurgisch behandelt. Bei beidseitigen makronodulären Adenomen erreicht die unilaterale Adrenal­ektomie ­Remissionsraten von 93 %.

Bei Persistenz oder Rezidiv nach einer OP oder für Patienten mit schwerem Hyperkortisolismus, die eine rasche Hormonkontrolle benötigen, kommt eine medikamentöse Therapie infrage. Verfügbar sind eine Reihe von ­Steroidgeneseinhibitoren wie ­Ketoconazol, Levoketoconazol, Metyrapon und Osilodrostat. Wegen unterschiedlicher Ansprechraten und Nebenwirkungen ist bei der Auswahl individuell vorzugehen.

Schweren Fällen vorbehalten sind Mitotan und Etomidat. Substanzen, die bei Hypophysentumoren eingesetzt werden können, sind der Dopaminagonist Cabergolin und der Somatostatin-Rezeptor-Ligand Pasireotid. Mifepriston steht als einziger Glukokortikoid-Rezeptorantagonist für Patienten mit schwerem Cushingsyndrom zur Verfügung.

Möglichst verschiedene Präparate kombinieren

Patienten mit Cushingsyndrom, bei denen eine medikamentöse Therapie infrage kommt, sollten möglichst mit mehreren Substanzen behandelt werden, raten die Forscher. So können sich verschiedene Wirkmechanismen effektiv ergänzen und niedrigere Dosen der Einzelwirkstoffe die Nebenwirkungen reduzieren.

Trotz erfolgreicher Therapie lässt die Lebensqualität von Cushingpatienten oft noch zu wünschen übrig. So können bis zu zwei Jahre vergehen, bis sich die Knochendichte verbessert. Bei der Myo­pathie dauert es noch länger. In einer Studie, die Cushingpatienten nach der Remis­sion untersuchte, war ein Diabetes nur bei 56 %, eine Depression bei 52 % und eine Hypertonie bei 32 % der Patienten nicht mehr nachweisbar. Die Dyslipidämie persistierte sogar bei 75 %. Auch wenn alle Patienten nach der Therapie abnehmen, sind drei Viertel fünf Jahre nach ­Remission noch übergewichtig.
Eine frühzeitige Behandlung ist trotz dieser teils unbefriedigenden Reponseraten wichtig, betonen die Autoren. Denn ein besserer Prädiktor als der Kortisolspiegel für eine langfristig schlechtere Lebensqualität scheint eine späte Diagnose zu sein.

Quelle: Gadelha M et al. The Lancet 2023; DOI: 10.1016/S0140-6736(23)01961-X