Zervixkarzinom: Aktualisierte S3-Leitlinie präferiert offene OP

Dass Gebärmutterhalskrebs hierzulande auf einen Anteil von 1,9 % an der Gesamt­inzidenz aller malignen Tumoren bei Frauen gefallen ist, liegt maßgeblich an den erfolgreichen Früherkennungsmaßnahmen. Ungeachtet dessen bleibt das Zervixkarzinom eine diagnostische und therapeutische Herausforderung. Ein Auszug zu den wichtigsten Neuerungen in der aktualisierten S3-Leitlinie soll hier vorgestellt werden.

Diagnostik

Die bestehende TNM-Klassifikation bleibt die Grundlage der Diagnostik. Hinzu kommt die radiologische Schnittbildgebung in der aktuellen FIGO*-Klassifikation aus dem Jahr 2018. Die Stadieneinteilung ist zwar nach wie vor eine klinische, jedoch dürfen die Ergebnisse von radiologischer Bildgebung und Biopsie in die Feinlegung einfließen.

Bei Patientinnen mit Zervixkarzinom ab mindestens FIGO IB2 bis einschließlich FIGO III, bei denen sich ein MRT-Becken aus technischen Gründen nicht durchführen lässt, sollte die lokoregionäre Bildgebung im Rahmen des Staging CT Thorax/Abdomen/Becken erfolgen. Von einer PET-CT zur Diagnostik des primären Tumors raten die Leitlinienautoren ab. Allerdings kann die Methode in der Rezidivsituation zum Einsatz kommen, um größere Lymphknoten- und Fernmetastasen vor geplanten lokalen Verfahren auszuschließen.

Pathologie

Als prognostisch relevant erachten die Experten eine histopathologisch auf überwiegend architektonischen Kriterien beruhende Definition von Wachstumsmustern, den Silva-pattern. Bisher am besten untersucht sind diese bei Frauen mit HPV-high-risk-assoziierten Adenokarzinomen vom endozervikalen Subtyp.

Eine prognostische Bedeutung erfährt zudem die 2019 erarbeitete International Endocervical Adeno­carcinoma Criteria and Classification (IECC). Diese unterteilt das Zervixkarzinom in HPV-assoziierte und nicht-HPV-assoziierte Tumoren inklusive ihrer jeweiligen Subtypen.

Neu hinzu kommt den Kollegen zufolge die Bezeichnung des multifokalen mikroinvasiven Karzinoms. Per definitionem handelt es sich dabei um den Nachweis histologisch voneinander klar separierter invasiver Foci, die einen minimalen Abstand von 0,2 cm aufweisen.

Die Autoren raten dazu, jeden invasiven Tumorfocus gesondert in seiner Größe anzugeben. Als stagingrelevant gilt dabei die größte Einzelläsion.

Weitere Aktualisierungen in Bezug auf die Pathologie umfassen

• Bearbeitungshinweise für den Umfang der Aufarbeitung in Abhängigkeit von der Tumorgröße, unter Berücksichtigung der intratumoralen Heterogenität,
• eine Empfehlung zur Dokumentation von isolierten Tumorzellen und Mikrometastasen in Lymphknoten entsprechend der Anforderungen im TNM-System sowie
• mehrere Empfehlungen, um die Aufarbeitung und Befundung von Sentinellymphknoten zu präzisieren.

Operation und medikamentöse Therapie

Dank einer Reihe belastbarer neuer Studien konnten die Experten ihre Empfehlungen zur Therapie des Gebärmutterhalskrebses untermauern. So findet sich im Leitlinien-Update u.a. der Hinweis, Patientinnen mit einem Zervixkarzinom FIGO IA1 und L1 sowie einem Tumor bis zu einer Größe von zwei Zentimetern ohne Risikofaktoren eine Sentinellymphknotenbiopsie anzubieten.

Im Falle einer Operation ist das offene Verfahren gegenüber laparoskopischen Methoden zu bevorzugen. Bei Frauen mit Tumoren bis FIGO IB1 präferiert die Kommission die offene radikale Hysterektomie. Die Inhalte zur primären Radiochemotherapie wurden in der aktualisierten Leitlinie bestätigt. Erhöht haben sich die Empfehlungsgrade für den Einsatz

• von intensitätsmodulierten Bestrahlungstechniken (Empfehlungsgrad B) sowie
• der MRT-geplanten Brachytherapie im Rahmen der primären Radiochemotherapie (EK).

Hinsichtlich der medikamentösen Behandlung gab es wenig Neues. Die Leitlinienautoren werten die neo­adjuvante Chemotherapie weiterhin als einen experimentellen Ansatz, der außerhalb von Studien nicht zum Einsatz kommen sollte. Einzug in den Konsens fanden die Daten der GOG240-Studie zu Bevacizumab in der rezidivierten oder metastasierten Situation. Mit Pembrolizumab steht eine weitere Behandlungsoption zur Verfügung.

Lokalrezidive und Fernmetastasen

Die Empfehlungen bezüglich der Therapie von Lokalrezidiven haben sich nicht verändert. Anders das Management von Fernmetastasen: 

• Die palliative medikamentöse Behandlung sollte in Form einer platinhaltigen Kombinations-Chemotherapie durchgeführt werden (Grad B).
• Eine erneute Cisplatingabe kann nach einer Radio(chemo)therapie mit Cisplatin als Radiosensitizer erfolgen (Grad 0).
• Alternativ zu Cisplatin bietet sich für die Mono- und Kombinationstherapie der Einsatz von Carboplatin an (Grad 0).
• Im Fall von cisplatinnaiven Frauen ist Cisplatin zu bevorzugen (Grad B).
• Patientinnen mit metastasiertem oder rezidiviertem/persistierendem Tumor sollten simultan Bevacizumab zur palliativen Erstlinien-Chemotherapie aus Cisplatin/Paclitaxel bzw. Topotecan/Paclitaxel erhalten. Und das unabhängig von einer Vorbehandlung mit einer Radio(chemo)therapie (Grad B).
• Checkpoint-Inhibitoren bilden für Frauen mit PD-L1+ metastasiertem Zervixkarzinom eine zusätzliche Möglichkeit (EK).

Kinderwunsch

In dem neuen Kapitel raten die Kollegen, Frauen mit Zervixkarzinom im Frühstadium und Kinderwunsch eine fertilitätserhaltende Behandlungsoption anzubieten.

* Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique

Quelle: S3 Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom, AWMF-Register-Nr. 032/033OL, www.awmf.org