Zervixkarzinom
Die überwiegende Zahl der Zervixkarzinome (ca. 80 %) sind Plattenepithelkarzinome, die zumeist auf dem Boden einer Infektion mit High-Risk-Typen der humanen Papillomaviren (HPV) entstehen. Das Zervixkarzinom entsteht hier meist in der Transformationszone als Plattenepithelmetaplasie des zervikalen Zylinderepithels. Etwa 20 % sind Adenokarzinome.
Der Entwicklung eines Zervixkarzinoms gehen Karzinomvorstufen (sogenannte zervikale intraepitheliale Neoplasien – CIN) voraus, die sich in der Regel gut im Rahmen der Früherkennung mittels Abstrichzytologie erkennen lassen. Diese sog. Pap-Abstriche werden in Deutschland im Rahmen der Krebsfrüherkennungsuntersuchung jährlich ab dem 20. Lebensjahr empfohlen. Seit wenigen Jahren ist zu dieser Präventionsmaßnahme eine Impfung gegen die wichtigsten HPV-Typen hinzugekommen, die von der STIKO für Mädchen und Jungen im Alter von 9 bis 14 Jahren empfohlen wird.
Als Risikofaktoren des Zervixkarzinoms gelten alle Faktoren, die eine HPV-Infektion begünstigen. Dazu gehören z.B. früher erster Geschlechtsverkehr, häufig wechselnde Geschlechtspartner, andere Genitalinfektionen und unzureichende Genitalhygiene.
Durch die regelmäßigen Früherkennungsuntersuchung und die verbesserte Genitalhygiene ist die Häufigkeit des Zervixkarzinoms in den letzten Jahrzehnten deutlich zurückgegangen. Während es 1971 bei uns noch das häufigste Karzinom der Frau war, war es 2010 nur das zwölfthäufigste mit einem Anteil von 2,1 % aller Malignome. Man geht davon aus, dass durch die Implementierung der HPV-Impfung im Jahr 2007 die Inzidenz- und Mortalitätsraten zukünftig weiter sinken werden.
Stadieneinteilung
TX: Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0: kein Anhalt für Primärtumor
Tis: Carcinoma in situ (CIS), präinvasives Karzinom, entspricht der hochgradigen plattenepithelialen Dysplasie (CIN III )
T1 (FIGO I): Tumor begrenzt auf Zervix
T1a (FIGO IA): invasives Karzinom, ausschließlich durch Mikroskopie diagnostiziert. Stromainvasion bis maximal 5,0 mm Tiefe, gemessen von der Basis des Epithels und einer horizontalen Ausbreitung von 7,0 mm oder weniger
T1a1 (FIGO IA1): gemessene Stromainvasion von 3,0 mm oder weniger in die Tiefe und 7,0 mm oder weniger in horizontaler Ausbreitung
T1a2 (FIGO IA2): gemessene Stromainvasion von mehr als 3,0 mm, aber nicht mehr als 5,0 mm mit einer horizontalen Ausbreitung von 7,0 mm oder weniger
T1b (FIGO IB): klinisch (makroskopisch) sichtbare Läsion, auf die Zervix beschränkt, oder mikroskopische Läsion >T1a2 / IA2
T1b1 (FIGO IB1): klinisch (makroskopisch) sichtbare Läsion, 4,0 cm oder weniger in größter Ausdehnung
T1b2 (FIGO IB2) klinisch (makroskopisch) sichtbare Läsion, mehr als 4,0 cm in größter Ausdehnung
T2 (FIGO II): Tumor infiltriert jenseits des Uterus, aber nicht bis zur Beckenwand und nicht bis zum unteren Drittel der Vagina
T2a (FIGO IIA): Tumor mit Ausbreitung in die Scheide (proximales und/oder mittleres Drittel), aber ohne Infiltration des Parametriums
T2a1 (FIGO IIA1): klinisch (makroskopisch) sichtbare Läsion, 4,0 cm oder weniger in größter Ausdehnung
T2a2 (FIGO IIA2): klinisch (makroskopisch) sichtbare Läsion, mehr als 4,0cm in größter Ausdehnung
T2b (FIGO IIB): Tumor mit Infiltration des Parametriums, aber nicht bis zur Beckenwand
T3 (FIGO III): Tumor breitet sich bis zur Beckenwand aus und/oder befällt das untere Drittel der Vagina und/ oder verursacht Hydronephrose oder eine stumme Niere
T3a (FIGO IIIA): Tumor infiltriert das untere Drittel der Vagina, keine Ausbreitung zur Beckenwand
T3b (FIGO IIIB): Tumor breitet sich bis zur Beckenwand aus und/ oder verursacht Hydronephrose oder eine stumme Niere
T4 (FIGO IV) Tumor infiltriert die Schleimhaut von Blase oder Rektum oder überschreitet die Grenze des kleinen Beckens
Das Frühstadium (CIN und frühes Zervixkarzinom) ist in der Regel asymptomatisch oder es besteht nur eine geringe Symptomatik.
Symptome des fortgeschrittenen Zervixkarzinoms:
- vaginale Blutungen
- Kontaktblutungen (Kohabitationsblutungen)
- Zwischenblutungen (Metrorrhagien)
- Schmierblutungen
- postmenopausale Blutungen
- übelriechender, z.T. blutiger vaginaler Ausfluss
- Hydronephrose (Harnstau durch Komprimierung der Harnleiter im FIGO-Stadium III)
- Lymphödem (Stauungssymptome im Bein)
- Schmerzen (meist lumbosakral ausstrahlende Unterleibsschmerzen)
- Miktions-/Defäkationsbeschwerden
In der Spekulumseinstellung lassen sich mögliche suspekte Befunde erkennen, wie:
- makroskopisch sichtbares Tumorgewebe
- Leukoplakien
- Ulzerationen oder Erosionen
- Kondylome als Hinweis auf eine HPV-Infektion
Bimanuelle Palpation und rektovaginale Untersuchung:
- zur Beurteilung von Uterusmobilität, Portioverschieblichkeit, Portioschiebeschmerz
- zum Nachweis palpabler Raumforderungen (Primärtumor, auffällige Parametrien oder Beckenwände)
Am Anfang steht in der Regel die zytologische Untersuchung des Pap-Abstrichs von der Portiooberfläche (insbesondere von suspekten Arealen) und aus dem Zervixkanal. Dabei werden Kernmorphologie (z.B. polymorph- oder mehrkernig, Mitosefiguren, Chromatinveränderungen), Auffälligkeiten im Zytoplasma (z.B. Vakuolen, Anisozytose) und eine Verschiebung der Kern-Plasma-Relation (großer Kern mit geringem Plasmasaum) beurteilt. Zusätzlich können HPV-Biomarker bestimmt werden.
Bei suspekten Befunden (Koilozyten, Pap III–IV) sollte eine Koloskopie erfolgen, falls sich der Tumor nicht bereits makroskopisch erkennen lässt. Mögliche suspekte/pathologische Befunde sind hier:
- Exophytisch wachsender Tumor, der bei Berührung leicht blutet
- Punktierung bzw. atypische, evtl. korkenzieherartige Gefäße
- Mosaik- oder netzartige Felderung
- Keratosen
- Kondylome (als Hinweis auf HPV-Infektion)
Im nächsten Schritt erfolgen eine gezielte Biopsie aus verdächtigen Arealen oder eine Konisation und die histologische Aufarbeitung.
Laboruntersuchungen:
Übliche prätherapeutische Laboruntersuchung (BB, Elektrolyte, Gerinnung) in Abhängigkeit von Begleiterkrankungen und Therapieoptionen, plus:
- Nierenwerte
- Leberwerte
- CRP
- prätherapeutische Bestimmung von Tumormarkern (Plattenepithelkarzinom: SCC; Adenokarzinom: CEA und CA-125)
Ausbreitungsdiagnostik:
- gynäkologische Untersuchung mit Spekulumeinstellung und bimanueller vaginaler und rektaler Tastuntersuchung
- transvaginale Sonographie: Eindringtiefe des Tumors inkl. Beurteilung der Umgebungsstrukturen (z.B. Blasenwand)
- Sonographie der Nieren (Hydronephrose?)
- ggf. weiterführende Maßnahmen wie i.v. Pyelographie
- ggf. Zystoskopie und Rektoskopie: Ausschluss eines Tumoreinbruchs in Harnblase oder Rektum
- palpatorische und sonographische Untersuchung der Skalenusregion: Lymphknotenbeurteilung ggf. mit Probenentnahme
- bei endozervikalem Prozess: Kürettage von Zervix und Uterus, evtl. mit Hysteroskopie
- MRT-Becken: zur Beurteilung der lokoregionären Tumorausbreitung ab FIGO IB2 indiziert (alternativ evtl. CT Becken)
Ausschluss von Fernmetastasen:
- CT-Thorax und -Abdomen (ab FIGO IB2)
- PET-CT (nur bei Rezidivsituation oder persistierendem Karzinom und geplanter Salvage-Operation)
Operatives Staging mit intraoperativer Entscheidung
- Indikation: Ab FIGO IA1
- Durchführung: I.d.R. laparoskopische Evaluation der lokoregionären Tumorausbreitung inkl. Lymphknotenentnahme vor der eigentlichen Therapie
- Ziel: Staging in Hinblick auf den Lymphknotenstatus (N0/N1) bzw. der Metastasierung (M0/M1) zur besseren Therapieplanung
- Beurteilung der pelvinen (iliakalen) Lymphknoten (N-Status)
- Beurteilung der paraaortalen Lymphknoten sowie Befall von Blase und Rektum (M-Status)
Eine wichtige Differenzialdiagnose bei auffälligen PAP-Abstrichen sind rein entzündliche Veränderungen.
Nach erfolgter Diagnostik sollten alle Patientinnen mit Zervixkarzinom in einer interdisziplinären Tumorkonferenz vorgestellt und anschließend abteilungsübergreifend behandelt werden.
Bei der Therapiewahl müssen zahlreichen Faktoren wie histopathologische Risikofaktoren (Lymph- und Veneneinbrüche, tiefe Stromainvasion, Tumorgröße > 4 cm) des Zervixkarzinoms, Ausbreitung, potenzieller Kinderwunsch, Menopausenstatus und Allgemeinzustand berücksichtigt werden.
Stadiengerechte Differenzialtherapie des Zervixkarzinoms
FIGO-Stadium IA1 mit ≤1 Risikofaktor
- operative Therapie ohne Lymphonodektomie ausreichend
- bei Kinderwunsch: Konisation (inkl. Zervixkürettage)
- ggf. sekundäre Hysterektomie nach Schwangerschaft je nach Risikofaktoren und Patientenwunsch
- bei R1-Situation: erneute Konisation oder Trachelektomie mit Permanentcerclage
- kein Kinderwunsch: einfache Hysterektomie
FIGO-Stadium IA1 mit ≥2 Risikofaktoren und IA2 mit ≤1 Risikofaktor
Operative Therapie bei negativen pelvinen Lymphknoten (N0) im operativen Staging, sonst Operationsabbruch nach operativem Staging (mit paraaortaler Lymphonodektomie) und Radiochemotherapie.
Bei Kinderwunsch und N0-Situation :
- Konisation inkl. Zervixkürettage oder radikale Trachelektomie mit Permanentcerclage
- bei postoperativ ≥3 Risikofaktoren muss eine adjuvante Radiochemotherapie empfohlen werden (kein Fertilitätserhalt möglich)
- ggf. sekundäre Hysterektomie nach Schwangerschaft je nach Risikofaktoren und Patientenwunsch
Kein Kinderwunsch und N0-Situation:
- Hysterektomie
- ggf. mit Adnexektomie bds. oder bei prämenopausalen Patientinnen Ovariopexie zum Erhalt der Ovarialfunktion
Radiochemotherapie
- bei Lymphknotenbefall (pelvin) im operativen Staging
- bei mehreren postoperativen Risikofaktoren als adjuvante Radio(chemo)therapie
FIGO-Stadium IA2 mit ≥2 Risikofaktoren
Operative Therapie bei negativen pelvinen Lymphknoten (N0) im operativen Staging, sonst Operationsabbruch nach operativem Staging (mit Lymphonodektomie) und Radiochemotherapie.
- eingeschränkt-radikale Hysterektomie nach Piver II
- ggf. Adnexektomie bds. oder bei prämenopausalen Patientinnen Ovariopexie zum Erhalt der Ovarialfunktion
- ein Fertilitätserhalt bei Kinderwunsch über eine Trachelektomie mit Permanentcerclage ist ggf. möglich
- Bei postoperativ ≥3 Risikofaktoren muss eine adjuvante Radiochemotherapie empfohlen werden → kein Fertilitätserhalt möglich
Radiochemotherapie
- bei Lymphknotenbefall (pelvin oder paraaortal) im operativen Staging
- bei mehreren postoperativen Risikofaktoren als adjuvante Radio(chemo)therapie
- R1-Situation
FIGO-Stadium IB1 und IIA1
Operative Therapie bei negativen pelvinen Lymphknoten (N0) im operativen Staging, sonst Operationsabbruch nach operativem Staging (mit Lymphonodektomie) und Radiochemotherapie.
- eingeschränkt-radikale Hysterektomie nach Piver II
- postmenopausal Adnexektomie bds. oder prämenopausal Ovariopexie zum Erhalt der Ovarialfunktion
Radiochemotherapie
- bei Inoperabilität oder Patientenwunsch
- bei Lymphknotenbefall (pelvin oder paraaortal) im operativen Staging
- bei mehreren postoperativen Risikofaktoren als adjuvante Therapie
- R1-Situation
Ein Fertilitätserhalt bei Kinderwunsch über eine Trachelektomie mit Permanentcerclage ist bei Tumoren <2 cm ohne Risikofaktoren noch möglich, dann sekundäre Hysterektomie nach Schwangerschaft.
FIGO-Stadium IB2, IIA2 und IIB
Operative Therapie: Bei negativen pelvinen und paraaortalen Lymphknoten (N0, M0) im operativen Staging und Stadium IB2 bzw. IIA2, sonst primäre Radiochemotherapie nach operativem Staging und Lymphonodektomie
- prämenopausal bei Plattenepithelkarzinom: prätherapeutisch Ovariopexie zum Erhalt der Ovarialfunktion (vor Radio(chemo)therapie und auch im Rahmen der OP, falls adjuvante Therapie geplant ist)
- postmenopausal + prämenopausal bei Adenokarzinom: Adnexektomie bds.
- bei Scheidenbefall: (Partielle) radikale Kolpektomie
Radiochemotherapie
- bevorzugte Therapie bei Stadium IIB nach operativem Staging
- bei Inoperabilität oder Patientenwunsch
- bei Lymphknotenbefall (pelvin oder paraaortal) im operativen Staging bzw. mehreren postoperativen Risikofaktoren als adjuvante Therapie
FIGO-Stadium III
- primäre Cisplatin-haltige Radio(chemo)therapie als Goldstandard nach operativem Staging
FIGO-Stadium IVA
- primäre Radio(chemo)therapie als Goldstandard
- in Einzelfällen primäre Exenteration: Diese kann auch palliativ sinnvoll sein, wenn ein solcher Eingriff risikoarm möglich ist und dadurch Komplikationen (z.B. durch Kloakenbildung) verhindert werden können
FIGO-Stadium IVB
- symptomorientierte, palliative Therapie, ggf. Radio(chemo)therapie oder operative Therapie zur Symptomverbesserung
Eine wichtige Maßnahme zur Primärprävention stellt heute die HPV-Impfung aller 8- bis 14-jährigen Mädchen und Jungen dar, die von der STIKO empfohlen wird. .
Die Sekundärprävention erfolgt durch die angebotenen jährlichen Früherkennungsuntersuchungen einschließich PAP-Abstrich für alle Frauen ab dem 20. Lebensjahr.
S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom
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