Endometriumkarzinom
Das Endometriumkarzinom geht von den Endometriumzellen (EC) des Uterus aus. Als Vorstufe gilt die Hyperplasie des Endometriums mit Atypien – das Entartungsrisiko liegt hier bei bis zu 30 %.
Unter den Malignomen der Frau steht das Endometriumkarzinom weltweit an 7. Stelle. In Deutschland werden jährlich etwa 10 930 Neuerkrankungen diagnostiziert und das Endometriumkarzinom ist mit einem Anteil von 4,8 % das vierthäufigste Malignom der Frau. Das Lebenszeitrisiko, an einem Endometriumkarzinom zu erkranken, liegt in Deutschland bei 2,1 %.
Dabei ist das Endometriumkarzinom vor allem eine Erkrankung des höheren Alters: Die Erkrankungshäufigkeit nimmt bis zum bis zum 80. Lebensjahr kontinuierlich zu, am häufigsten erkranken Frauen zwischen dem 75. und 79. Lebensjahr. Das mittlere Alter bei Diagnose eines Endometriumkarzinoms liegt bei 69 Jahren.
Risikofaktoren für ein Endometriumkarzinom sind:
- höheres Alter
- frühe Pubertät und späte Wechseljahre
- Hormonersatztherapie ohne Gestagenschutz nach der Menopause (bei erhaltener Gebärmutter)
- Langzeitanwendung einer kontinuierlich-kombinierten postmenopausalen Hormontherapie (> 6–10 Jahre)
- Therapie mit Tamoxifen
- Übergewicht und Bewegungsmangel
- Diabetes mellitus, gestörte Glukosetoleranz, metabolisches Syndrom und polyzystisches Ovarsyndrom
- positive Familienanamnese hinsichtlich Endometriumkarzinom und/oder Kolonkarzinom
Die Einnahme oraler Kontrazeptiva oder Verwendung von Intrauterinpessaren scheint eher ein Schutzfaktor zu sein. Ein reduziertes Risiko findet man auch bei spätem Eintreten der Menarche und bei später Geburt des letzten Kindes sowie bei hoher körperlicher Aktivität. Auch bei Raucherinnen scheint das Risiko erniedrigt.
FIGO-Stadien:
I Tumor begrenzt auf Corpus uteri
- IA Tumor begrenzt auf Endometrium oder infiltriert weniger als die Hälfte des Myometriums
- IB Tumor infiltriert die Hälfte oder mehr des Myometriums
II Tumor infiltriert das Stroma der Zervix, breitet sich jedoch nicht jenseits des Uterus aus
III Lokale und/oder regionäre Ausbreitung
- IIIA Tumor befällt Serosa und/oder Adnexe (direkte Ausbreitung oder Metastasen)
- IIIB Vaginal-oder Parametriumbefall (direkte Ausbreitung oder Metastasen)
- IIIC Metastasen in Becken-und/oder paraaortalen Lymphknoten
- IIIC1 Metastasen in Beckenlymphknoten
- IIIC2 Metastasen in paraaortalen Lymphknoten
IVA: Tumor infiltriert Blasen-und/oder Rektumschleimhaut
IVB: Fernmetastasen (ausgenommen Metastasen in Vagina, Beckenserosa oder Adnexen, einschließlich Metastasen in inguinalen und anderen intraabdominalen Lymphknoten als paraaortalen und/oder Beckenlymphknoten)
Die Heilungschancen des Endometriumkarzinoms sind vergleichsweise gut: Vier von fünf Frauen überleben die Erkrankung fünf Jahre und länger.
Screening-Untersuchungen zur Früherkennung des Endometriumkarzinoms bei asymptomatischen Frauen werden nicht empfohlen – das gilt auch für Risikogruppen.
Das wichtigste Symptom sind ungewöhnliche vaginale Blutungen – insbesondere, wenn sie nach den Wechseljahren auftreten.
Bei prämenopausalen Frauen mit abnormen uterinen Blutungen liegt das Risiko für ein Endometriumkarzinom oder eine atypische Endometriumhyperplasie unter 1,5 %.
Getastet werden kann das Endometriumkarzinom bei der vaginalen Untersuchung in der Regel erst, wenn die Krankheit schon etwas fortgeschritten ist.
An erster Stelle steht die palpatorische Untersuchung und die transvaginale Sonogaphie.
Bei Frauen mit prämenopausaler abnormer uteriner Blutung, bei denen sich im Ultraschall und in der zytologischen Untersuchung keine Risikofaktoren zeigen (suspekte Zytologie, Endometriumdicke > 20 mm, Adipositas, Lynch-Syndrom, Diabetes, Polypen u. a.), sollte zunächst ein hormoneller konservativer Therapieversuch unternommen werden, sofern die Blutung nicht hämodynamisch relevant ist.
Bei Versagen der konservativen Therapie sollte eine Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio erfolgen, die als Goldstandard für die sichere Diagnose eines Endometriumkarzinoms gilt. Bei hämodynamisch relevanter Blutung sollte diese Untersuchung sofort durchgeführt werden.
Hat die hormonelle Therapie zur Normalisierung der Blutungen geführt, wird eine Kontrolle nach drei Monaten mit transvaginaler Sonographie empfohlen. Bei einer erstmaligen postmenopausalen Blutung und einer Endometriumdicke ≤ 3 mm in der Sonographie wird eine sonographische Kontrolluntersuchung nach drei Monaten empfohlen – bei einer Endometriumdicke > 3 mm, Weiterbestehen oder Wiederauftreten der Blutung eine Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio und histologischer Untersuchung.
Bildgebende Diagnostik (bei nachgewiesenem Endometriumkarzinom)
In der Primärdiagnostik des Endometriumkarzinoms wird der Röntgen-Thorax in zwei Ebenen empfohlen. Als Basisuntersuchung dient er primär der Beurteilung des präoperativen kardiopulmonalen Status und ermöglicht gleichzeitig die Beurteilung einer seltenen pulmonalen Metastasierung. Bei Erstmanifestation des Endometriumkarzinoms sind pulmonale Fernmetastasen zwar insgesamt selten, führen jedoch zum FIGO-Stadium IV.
Weitere Untersuchungen sind transvaginale Sonographie, Abdomensonographie und ggf. MRT (bei nicht Beurteilbarkeit der Sonongraphie oder begründetem Verdacht auf Fernmetastasierung). Ggf. kann auch eine Skelettszintigraphie sinnvoll sein. Ansonsten erfolgt das Staging intraoperativ mit nachfolgender histopathologischer Untersuchung (Tumortyp, Grading, Invasionstiefe in das Myometrium, Zervixstromainfiltration, ggf. Lymphknotenbefall, R-Klassifikation, Gefäß-und Lymphgefäßeinbruchund Nervenscheideninfiltration). Bei inoperablen Frauen sollte alternativ eine Kernspinuntersuchung zur Planung der Strahlentherapie durchgeführt werden.
Wichtige Differenzialdiagnosen postmenopausaler Blutungen sind:
- Korpuspolypen
- Endometriumhyperplasie
- submuköse Myome
- erhöhte Gefäßbrüchigkeit bei ausgeprägter Endometriumatrophie
- Zervixkarzinom
- Portioektopie
- Endometritis/Zervizitis
- Vulva- und Vaginalkarzinome
- östrogenproduzierende Ovarialkarzinome
- Hormonersatztherapie oder Einnahme von Phytoöstrogenen
- andere Medikamente (Kortokosteroide, Antikoagulanzien)
Hyperplasien:
Hyperplasien des Endometriums ohne Atypien können konservativ behandelt werden. Bei Hyperplasien des Endometriums mit Atypien wird bei prä-und postmenopausalen Patientinnen eine Hysterektomie empfohlen. Bei Kinderwunsch und Bereitschaft der Patientin zu engmaschigen Kontrollen und Rebiopsien kann auch ein koservativer Behandlungsversuch erwogen werden.
Therapie des frühen Endometriumkarzinoms
Auch hier gilt die Hysterektomie mit beidseitiger Adnexexstirpation als Therapie der Wahl Bei Frauen mit gut differenziertem, Progesteronrezeptor-positivem endometrioidem Endometriumkarzinom des klinischen Stadiums FIGO IA (ohne Infiltration des Myometriums) kann bei dringendem Kinderwunsch eine konservative Therapie mit hochdosierten Gestagenen erwogen werden – allerdings nur bei Bereitschaft der Patientin zu engmaschigen Kontrollen und Rebiopsien. Bei abgeschlossener Familienplanung sollte dann aufgrund des hohen Rezidivrisikos die Hysterektomie erfolgen.
Strahlentherapie
Eine primäre Strahlentherapie des Endometriumkarzinoms ist nur indiziert, wenn durch eine Komorbidität keine Operabilität gegeben ist. Bei mittlerem bis hohem Lokalrezidivrisiko und ab Tumorstadium III wird zusätzlich eine adjuvante Brachytherapie und ggf. eine Teletherapie empfohlen.
Chemotherapie
Eine adjuvante endokrine Therapie mit Gestagenen soll nicht durchgeführt werden. Im Stadium IB G3, II und III (sowie alle serösen und klarzelligen Endometriumkarzinome) wird sequentiell zur Strahlentherapie (Brachy-und/oder Teletherapie) eine Chemotherapie (Carboplatin mit Paclitaxel) empfohlen.
Bei Patientinnen im Stadium IVA kann nach Operation eine Chemotherapie und/oder eine Strahlentherapie sequentiell durchgeführt werden.
Nachsorge:
Eine Anamneseerhebung mit gezielter Abfrage von Symptomen, klinischer gynäkologischer Untersuchung mit Spiegeleinstellung und rektovaginaler Palpation sollte in den ersten drei Jahren nach Abschluss der Primärtherapie in drei- bis sechsmonatigen Abständen und in den Jahren vier und fünf halbjährlich durchgeführt werden.
Operative Therapie des Endometriumkarzinoms
Therapie der Wahl mit den besten Heilungschancen ist die Operation. Die operative Behandlung des Endometriumkarzinoms sollte die Entnahme einer Zytologie aus der Bauchhöhle, die Hysterektomie und die beidseitige Adnexexstirpation umfassen. Bei Tumoren mit höherem Risiko für einen Befall der retro-peritonealen Lymphknoten (Stadium ≥ pT1b, alle G3 oder serösen bzw. klarzelligen Karzinome] wird zusätzlich die pelvine und paraaortale Lymphonodektomie bis zum Nierenstiel empfohlen. In Ausnahmefällen kann auf die operative Entfernung der Ovarien verzichtet werden.
Zur Prävention des Endometriumkarzinoms wird die postmenopausale Östrogen-Ersatztherapie bei erhaltenem Uterus mit Gestagen kombiniert (Gestagenschutz).
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG); Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) vertreten durch die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO):
S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientinnen mit Endometriumkarzinom
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