Endometriose
Als Endometriose wird das Vorkommen endometriumartiger Zellverbände außerhalb des Cavum uteri bezeichnet. Meist finden sich die gutartigen Wucherungen im unteren Bauch- bzw. Beckenraum und am häufigsten sind die Eierstöcke (ovarielle Endometriose, 20–50 % der Fälle) und Eileiter sowie die tieferen Wandschichten der Gebärmutter (Adenomyosis uteri) betroffen. Prinzipiell kann das Endometrium aber an jeder Stelle im Körper wachsen.
Als tief infiltrierende Endometriose (TIE) wird der Befall des Septum rectovaginale, des Fornix vaginae, des Retroperitoneums (Beckenwand, Parametrium) sowie des Darmes, Ureters und der Harnblase definiert.
Die versprengten Endometrioseherde wachsen während des Monatszyklus analog zur Gebärmutterschleimhaut und wie hier kommt es zu monatlichen Blutungen mit entsprechender Schmerzsymptomatik. Dadurch kann es zur Entwicklung größerer, blutgefüllter Zysten (vor allem im Bereich der Eierstöcke) kommen und zu Verklebungen im Bereich von Gebärmutter, Eileitern, Eierstöcken, Harnblase und Darm.
Ätiologie und Pathogenese der Endometriose sind noch nicht geklärt, weshalb auch keine kausale Therapie zur Verfügung steht. Die Endometriose gehört zu den häufigsten gynäkologischen Erkrankungen. Angaben zur Erkrankungshäufigkeit schwanken zwischen 5 und 15 % der Frauen im fruchtbaren Lebensalter. Exakte Zahlen sind schwer zu erheben, da viele Frauen keine Beschwerden haben und die Endometriose nur zufällig oder gar nicht entdeckt wird. Auch Fehldiagnosen sind häufig. Vom Auftreten der ersten Symptome bis zur endgültigen Diagnose vergehen im Mittel 10,4 Jahre. Unerkannt und entsprechend unbehandelt kann die Erkrankung bis zum Beginn der Wechseljahre fortschreiten.
Die Endometriose gilt als eine der wichtigsten Ursachen für weibliche Unfruchtbarkeit. Bei etwa 40 bis 60 % der Frauen, die ungewollt kinderlos bleiben, steckt eine Endometriose dahinter.
Auf dem Boden einer Endometriose kann sich in sehr seltenen Fällen ein Malignom entwickeln, wobei es sich in den meisten Fällen um ein Ovarialkarzinom handelt.
Je nach Ausdehnung und Lokalisation kann die Endometriose völlig beschwerdelos verlaufen oder massive Beschwerden verursachen.
Dysmenorrhoe (Leitsymptom)
- kurz vor und während der Menstruation heftige Schmerzen und Krämpfe
- vor allem bei Endometrioseherden in der Uterusmuskulatur
Menstruationsunabhängige Unterleibsschmerzen
- Schmerzen unabhängig von der Regelblutung
- z.T. durch Verwachsungen ausgelöst
- Ausstrahlung in Rücken und Beine möglich
Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie)
- meist durch Endometriose-Herde auf den elastischen Haltebändern des Uterus
Schmerzen beim Wasserlassen oder Stuhlgang
- durch Endometriose-Herde in der Blase beziehungsweise im Darm
- z.T. auch Blutbeimengungen in Urin und Stuhl während der Regelblutung
Ungewollte Kinderlosigkeit
Bimanuelle Palpation:
Der Uterus ist häufig retroflektiert und man findet oft eine derbe, knotige, schmerzhafte Infiltration des Septum rectovaginale (retrozervikal). Möglicherweise wird ein Uterusverschiebeschmerz angegeben.
Transvaginale Sonographie:
- Nachweis ovarieller Herde und einer Adenomyosis
- gute Darstellung des tiefen Rektumbefalls
Goldstandard der Diagnostik ist die laparoskopische Befunderhebung mit feingeweblicher Untersuchung nachgewiesener Herde.
Indikationen zur laparoskopischen Untersuchung können sein:
- Schmerzen
- Organdestruktion (z.B. Ovar, Harnleiter, Darm)
- Infertilität
Bei tiefer infiltrierender Endometriose sollte immer auch eine Nierensonographie zum Ausschluss eines Harnstaus durchgeführt werden.
Weiterführende Untersuchungen je nach Befallsmuster können sein:
- Kolorektoskopie (Mukosabefall, Impression von außen, Ausschluss anderer Darmerkrankungen)
- MRT (Befall von Darmwand oder Blase, Adenomyosis?)
- rektale Endosonographie (Befall der Darmwand?)
- Kolonkontrasteinlauf (Darmbefall höherer Abschnitte)
- i.v.-Pyelogramm oder CT (Harnleiterstenose, Hydronephrose)
- Zystoskopie (Blasenbefall)
Differenzialdiagnostisch müssen andere Ursachen von Dysmenorrhoe und Unterleibsschmerzen ausgeschlossen werden.
Frauen mit Endometriose, die keine Beschwerden und keinen Kinderwunsch haben, und bei denen keine Beeinträchtigung eines Organs vorliegt, müssen nicht behandelt werden.
Medikamentöse Therapie
Durch die medikamentöse Suppression der ovariellen Funktion lassen sich Endometrioseherde regressiv verändern. Zur Reduktion der Endometriose-assoziierten Beschwerden können Gestagene, orale Antikonzeptiva oder GnRH-Analoga eingesetzt werden.
Ziel ist dabei die Induktion einer therapeutischen Amenorrhoe.
Operative Therapie:
Primäres Therapieziel ist die laparoskopische Beseitigung der Herde. Dies kann mittels Koagulation, Vaporisation oder Exzision erfolgen.
Ovarielle Endometriose
Hier ist die operative Laparoskopie mit Entfernung der Herde die Therapie der Wahl. Eine alleinige medikamentöse endokrine Therapie kann die Endometrioseherde nicht vollständig beseitigen und daher eine operative Sanierung nicht ersetzen.
Die Zystenwände sollte dabei mitentfernt werden, da das Rezidivrisiko sonst groß ist.
Tiefe infiltrierende Endometriose:
Therapeutisch sollte die Resektion im Gesunden angestrebt werden – ggf. muss man aber für den Erhalt der Fertilität Kompromisse eingehen.
Wegen der Komplexität der Eingriffe sollte die operative Behandlung der TIE in Einrichtungen mit entsprechender Erfahrung erfolgen.
Sterilität und Endometriose
Bei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch und Endometriose sollten die Endometrioseherde zur Verbesserung der Fertilität operativ entfernt werden.
Bei Rezidivfällen ist die assistierte Reproduktion einer erneuten operativen Intervention in Bezug auf die Schwangerschaftsrate überlegen. Eine alleinige medikamentöse Endometriosetherapie verbessert die Fertilität nicht und wird aus reproduktionsmedizinischer Sicht daher nicht empfohlen.
Bei wiederholten Operationen einer Ovarialendometriose muss die potentielle, operationsbedingte Reduktion der ovariellen Reserve berücksichtigt werden.
Eine Prävention der Endometriose ist nicht bekannt.
Arbeitsgruppe „Leitlinie für die Diagnostik und Therapie der Endometriose“ der Deutschen, Österreichischen, Schweizerischen und Tschechischen Gesellschaften für Gynäkologie und Geburtshilfe unter Mitarbeit der Stiftung Endometrioseforschung (SEF) und der Europäischen Endometriose Liga (EEL):
Diagnostik und Therapie der Endometriose
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