Thoraxschmerzen in der Notaufnahme sind insgesamt nur zu 20 % kardial bedingt. Einen höheren Anteil von 30 % stellen gastrointestinale Ursachen. Auch pulmonale, muskuloskelettale und psychische Probleme können dahinterstecken.

Wenn eine kardiale Ursache ausgeschlossen oder wenig wahrscheinlich ist, muss der Gastroenterologe zunächst nach einer ösophagealen Ursache fahnden. Dazu zählen organische Pathologien wie Entzündung, Infektionen, Ulkus, Malignome, Refluxerkrankung und funktionelle Motilitätsstörungen. Liegen Alarmsymptome wie Blutungen, Dysphagie, Gewichtsverlust vor oder sind die Beschwerden erstmals jenseits eines Lebensalters von 55 Jahren aufgetreten, ist das Risiko für eine ernsthafte organpathologische Erkrankung um das 3- bis 9-Fache erhöht. In solchen Fällen ist immer eine Endoskopie erforderlich, um ein Ulkus oder Neoplasma auszuschließen. Hat der Patient „nur“ Schmerzen oder Reflux, wird man nur mit sehr geringer Wahrscheinlichkeit etwas Organisches finden, erklärte Prof. Dr. Mark Fox, Klinik Arlesheim, Basel. Eher zu erwarten ist dann eine ösophageale Funktionsstörung.

Leidensdruck ähnlich groß wie bei Refluxösophagitis

Der Leidensdruck der Patienten durch funktionelle Schmerzen ist nicht weniger hoch als der für Patienten, bei denen man endoskopisch eine Refluxösophagitis findet. Nur mit Funktionstests lassen sich auch funktionelle Störungen aufdecken. Sehr aufschlussreich ist die pH-Metrie. Damit lässt sich zum einen der Schweregrad der Säureexposition erfassen – mehr als 6 % ist klar pathologisch. Zum anderen lässt sich dokumentieren, ob das Auftreten von Symptomen mit Refluxepisoden assoziiert ist. Befindet sich zu viel Säure in der Speiseröhre und treten Beschwerden zeitgleich mit Refluxepisoden auf, verspricht eine säuresupprimierende Therapie in hohem Maße Erfolg.

Viele Patienten mit einer Refluxerkrankung leiden nur unter Thoraxschmerz und haben kein Sodbrennen. Auch der Thoraxschmerz geht unter der Säuresuppression bei einem großen Teil der Patienten zurück. Insgesamt bessern Protonenpumpenhemmer die Beschwerden bei etwa der Hälfte der Betroffenen.

Wenn dies nicht der Fall ist, sollten moderne Technologien zum Zuge kommen, um eventuelle Motilitätsstörungen zu erfassen. Dazu dient die hochauflösende Manometrie (HRM), die das konventionelle Verfahren inzwischen abgelöst hat.

In Kombination mit einer Impedanzmessung kann die HRM ein vollständiges Bild der Funktion der Speiseröhre sowie des Bolustransports liefern und damit pathologische Prozesse wie Achalasie, Spasmen und Hyperperistaltik aufdecken. Die HRM weist eine höhere diagnostische Sensitivität und Spezifität auf als die konventionelle Manometrie. Beispielsweise kann sie eine Achalasie mehr als doppelt so häufig identifizieren. Und der Teil der Patienten, bei denen keine Motilitätsstörung nachweisbar ist, bleibt geringer.

Optimale Ergebnisse sind zu erwarten, wenn man die HRM mit einer festen Testmahlzeit kombiniert. Die Peristaltik wird nach dem Schlucken von fester Nahrung langsamer und stärker als nach Schlucken von Wasser. Dabei fallen pathologische Muster, z.B. Spasmen, stärker auf und Symptome lassen sich besser provozieren.

Auch für den Patienten ist es sehr beeindruckend, wenn er vorgeführt bekommt, woher seine Schmerzen rühren, so Prof. Fox. Durch Schlucken von Wasser lassen sich die Thoraxschmerzen meist nicht auslösen.

Quelle: Viszeralmedizin 2022