Spontanpneumothorax: Neue S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie

Autor: Dr. Andrea Wülker

Für Diagnostik und Therapie des Patienten ist es entscheidend zu wissen, ob ein primärer oder sekundärer Pneumothorax vorliegt. © Wikimedia/Hellerhoff und iStock/decade3d

Pro Jahr sehen Deutschlands Ärzte rund 10 000 Spontanpneumothoraces. Die Therapie richtet sich maßgeblich nach der Unterscheidung zwischen primärer und sekundärer Genese. Patienten mit primärer Form können in bestimmten Fällen sogar rein ambulant beobachtet werden.

Besonders oft haben es Kollegen hierzulande mit einem primären Spontanpneumothorax (PSP) bei jungen Patienten zu tun. Die Hospitalisierungsrate unter Männern erreicht mit dem 26. Lebensjahr ihren Gipfel, gefolgt von einem steilen Abfall bis zum Alter von 35. Danach häufen sich die Ereignisse langsam wieder. Um das 75. Lebensjahr kommt es zu einem zweiten Gipfel, wobei in dieser Lebensphase vor allem sekundäre Spontanpneumothoraces (SSP) auftreten. Dieser Form liegt eine pulmonale Erkrankung zugrunde, meistens eine COPD.

Bei Frauen sieht die Inzidenzkurve der Hospitalisierungen insgesamt deutlich flacher aus: Mit 30 Jahren erreicht sie ihr Maximum und sinkt dann kontinuierlich ab, heißt es in der neuen S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie von Spontanpneumothorax und postinterventionellem Pneumothorax“.

Zu den typischen Symptomen zählen Atemnot und Schmerzen im Brustkorb – bei der primären Form bestehen aber mitunter nur minimale oder sogar keine Beschwerden. Im Gegensatz dazu führt ein SSP zu ausgeprägterer Dyspnoe, auch wenn sich in der Bildgebung nur relativ wenig Luft im Pleuraspalt findet. Klinisch fallen ein abgeschwächtes Atemgeräusch und ein hypersonorer Klopfschall auf der betroffenen Seite auf. Obere Einflussstauung, zunehmende Luftnot und Hypotonie weisen auf einen Spannungspneumothorax und somit auf eine lebensbedrohliche Situation hin. Nur eine sofortige Drainage schafft Abhilfe.

Primär oder sekundär?

Für Diagnostik und Therapie des Patienten ist es entscheidend zu wissen, ob ein primärer oder sekundärer Pneumothorax vorliegt. Als primärer Spontanpneumothorax wird ein unvermittelt auftretender Pneumothorax bei Patienten unter 45 Jahren bezeichnet. Dem Ereignis ging weder eine Lungenerkrankung noch eine Thoraxintervention oder -verletzung voraus, die gegenseitige Lunge zeigt sich in der Röntgenübersicht unauffällig. Weist der Patient eine Lungenerkrankung in der Vorgeschichte auf? Bestanden vor Auftreten pulmonale Symptome? Zeigt sich radiologisch eine pathologische Struktur in der kontralateralen Lunge? Oder ist der Patient mindestens 45 Jahre alt und Raucher? Dann gilt ein sekundäres Ereignis als wahrscheinlich. Die Morbidität und Mortalität liegen höher als beim primären Spontanpneumothorax.

Initial auf Röntgen oder Ultraschall setzen

Die Wahl der bildgebenden Diagnostik hängt letztlich von der Qualifikation des Untersuchers und vom Alter des Patienten ab. Die Experten empfehlen bzw. schlagen vor:

Eine p.a.-Röntgenaufnahme des Thorax im Stehen in Inspiration für die initiale Diagnosestellung.
Alternativ zum Röntgen kommt bei ausreichender Qualifikation eine Ultraschalluntersuchung zum Ausschluss infrage, insbesondere postinterventionell.
Eine CT sollte nur bei unklaren Befunden, komplizierenden Konstellationen oder Verdacht auf sekundären Spontanpneumothorax durchgeführt werden.

Ab dem 45. Lebensjahr steigen sowohl die Häufigkeit von Nebendiagnosen als auch die Letalität. Daher scheint eine Thorax-CT zur weiterführenden Diagnostik ab diesem Zeitpunkt sinnvoll. Aufgrund der höheren Strahlenbelastung durch ältere CT-Geräte, wie es sie durchaus noch gibt, geben die Leitlinienautoren aber keine Empfehlung für den primären Einsatz. Unabhängig vom Ausmaß des Befundes sollten Patienten mit PSP interventionell behandelt werden, sofern sie unter Dyspnoe leiden. Fehlt diese und handelt es sich um eine geringfügige Luftansammlung, genügt dagegen eine Verlaufsbeobachtung, die ambulant stattfinden kann. Klinische und radiologische Kontrollen erfolgen dann nach spätestens 24 Stunden. Um die Resorption zu dokumentieren, eignet sich ein wöchentliches Röntgen-Thorax.

Vorteile der OP beim primären Spontanpneu?

Für die Therapie ist die Unterscheidung zwischen primär und sekundär besonders relevant. Bei Ersterem – sofern behandlungsbedürftig – lautet das Vorgehen:

Primäre Behandlung mittels Aspiration oder kleinlumiger (≤ 14 Ch.) Thoraxdrainage.
Anlage einer Thoraxdrainage nach erfolgloser Aspiration.
Zur Soforttherapie des bilateralen PSP oder Spannungspneumo-thorax muss eine Thoraxdrainage angelegt werden.

Eine Operation bietet beim PSP gewisse Vorteile. Sie geht u.a. mit einem geringeren Rezidivrisiko einher (0–10 % nach video- assistierter thorakoskopischer OP vs. bis zu 36 % nach Aspiration). Zudem lässt sich eine Gewebeprobe zur Klärung einer möglichen sekundären Genese gewinnen und die Behandlungsdauer insgesamt verkürzt sich. Demgegenüber stehen OP-Komplikationen, mögliche postoperative Nebenwirkungen (Schmerzen) sowie die Notwendigkeit eines stationären Aufenthalts. Ob ein PSP letztlich operativ versorgt werden sollte, hängt vom Rezidivrisiko, den Lebensumständen, dem Patientenwunsch sowie dem Prozedurenrisiko ab. Die geeignete Behandlungsstrategie des sekundären Spontanpneumothorax richtet sich eher nach dem Grad der klinischen Beeinträchtigung als nach der Ausdehnung. Die Experten raten Folgendes:

Patienten stationär aufnehmen
Anlage einer Thoraxdrainage und unterstützende Behandlung (inkl. Sauerstoffgabe) bei SSP mit neu auftretender oder zunehmender Atemnot
pneumologische und/oder thoraxchirurgische Stellungnahme innerhalb der ersten 24 Stunden nach stationärer Aufnahme

Bleibt eine ausreichende Reexpansion aus oder persistiert die Leckage über 48 Stunden, soll ein interdisziplinäres Team die weitere Therapie festlegen.

Quelle: S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie von Spontanpneumothorax und postinterventionellem Pneumothorax. AWMF-Register Nr. 010-007, www.awmf.org

22.08.2018