Spontanpneumothorax: Neue S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie
Für Diagnostik und Therapie des Patienten ist es entscheidend zu wissen, ob ein primärer oder sekundärer Pneumothorax vorliegt.
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Besonders oft haben es Kollegen hierzulande mit einem primären Spontanpneumothorax (PSP) bei jungen Patienten zu tun. Die Hospitalisierungsrate unter Männern erreicht mit dem 26. Lebensjahr ihren Gipfel, gefolgt von einem steilen Abfall bis zum Alter von 35. Danach häufen sich die Ereignisse langsam wieder. Um das 75. Lebensjahr kommt es zu einem zweiten Gipfel, wobei in dieser Lebensphase vor allem sekundäre Spontanpneumothoraces (SSP) auftreten. Dieser Form liegt eine pulmonale Erkrankung zugrunde, meistens eine COPD.
Bei Frauen sieht die Inzidenzkurve der Hospitalisierungen insgesamt deutlich flacher aus: Mit 30 Jahren erreicht sie ihr Maximum und sinkt dann kontinuierlich ab, heißt es in der neuen S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie von Spontanpneumothorax und postinterventionellem Pneumothorax“.
Zu den typischen Symptomen zählen Atemnot und Schmerzen im Brustkorb – bei der primären Form bestehen aber mitunter nur minimale oder sogar keine Beschwerden. Im Gegensatz dazu führt ein SSP zu ausgeprägterer Dyspnoe, auch wenn sich in der Bildgebung nur relativ wenig Luft im Pleuraspalt findet. Klinisch fallen ein abgeschwächtes Atemgeräusch und ein hypersonorer Klopfschall auf der betroffenen Seite auf. Obere Einflussstauung, zunehmende Luftnot und Hypotonie weisen auf einen Spannungspneumothorax und somit auf eine lebensbedrohliche Situation hin. Nur eine sofortige Drainage schafft Abhilfe.
Primär oder sekundär?
Für Diagnostik und Therapie des Patienten ist es entscheidend zu wissen, ob ein primärer oder sekundärer Pneumothorax vorliegt. Als primärer Spontanpneumothorax wird ein unvermittelt auftretender Pneumothorax bei Patienten unter 45 Jahren bezeichnet. Dem Ereignis ging weder eine Lungenerkrankung noch eine Thoraxintervention oder -verletzung voraus, die gegenseitige Lunge zeigt sich in der Röntgenübersicht unauffällig. Weist der Patient eine Lungenerkrankung in der Vorgeschichte auf? Bestanden vor Auftreten pulmonale Symptome? Zeigt sich radiologisch eine pathologische Struktur in der kontralateralen Lunge? Oder ist der Patient mindestens 45 Jahre alt und Raucher? Dann gilt ein sekundäres Ereignis als wahrscheinlich. Die Morbidität und Mortalität liegen höher als beim primären Spontanpneumothorax.
Initial auf Röntgen oder Ultraschall setzen
Die Wahl der bildgebenden Diagnostik hängt letztlich von der Qualifikation des Untersuchers und vom Alter des Patienten ab. Die Experten empfehlen bzw. schlagen vor:- Eine p.a.-Röntgenaufnahme des Thorax im Stehen in Inspiration für die initiale Diagnosestellung.
- Alternativ zum Röntgen kommt bei ausreichender Qualifikation eine Ultraschalluntersuchung zum Ausschluss infrage, insbesondere postinterventionell.
- Eine CT sollte nur bei unklaren Befunden, komplizierenden Konstellationen oder Verdacht auf sekundären Spontanpneumothorax durchgeführt werden.
Vorteile der OP beim primären Spontanpneu?
Für die Therapie ist die Unterscheidung zwischen primär und sekundär besonders relevant. Bei Ersterem – sofern behandlungsbedürftig – lautet das Vorgehen:- Primäre Behandlung mittels Aspiration oder kleinlumiger (≤ 14 Ch.) Thoraxdrainage.
- Anlage einer Thoraxdrainage nach erfolgloser Aspiration.
- Zur Soforttherapie des bilateralen PSP oder Spannungspneumo-thorax muss eine Thoraxdrainage angelegt werden.
- Patienten stationär aufnehmen
- Anlage einer Thoraxdrainage und unterstützende Behandlung (inkl. Sauerstoffgabe) bei SSP mit neu auftretender oder zunehmender Atemnot
- pneumologische und/oder thoraxchirurgische Stellungnahme innerhalb der ersten 24 Stunden nach stationärer Aufnahme
Quelle: S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie von Spontanpneumothorax und postinterventionellem Pneumothorax. AWMF-Register Nr. 010-007, www.awmf.org
