Autoimmunkrankheiten der Haut mit Antikörpern bekämpfen

Pemphigus-Erkrankungen gehören zu den Autoimmunkrankheiten. Die Autoantikörper richten sich gegen extrazelluläre Domänen von keratinozytären Zellmembranproteinen, was schließlich zur Akantholyse führt. Mit einer Inzidenz von einem bis fünf Fällen pro eine Million Einwohner ist der Pemphigus vulgaris die häufigste Form der Autoimmun­dermatose in Mitteleuropa, erläuterte Professor Dr. Matthias­ Goebeler von der Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie am Universitätsklinikum Würzburg.

Pemphigus folia­ceus ist eine Alterskrankheit

Die Erkrankung beginnt meist im mittleren Lebensalter. Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen. Bei der mukosalen Form findet man typischerweise schmerzhafte Schleimhautläsionen vor allem im Mund, aber auch genital, anal und im Bereich von Pharynx, Larynx und Ösophagus. Bei der mukokutanen Form kommen zusätzlich blasse, nicht-entzündliche Blasen im Integument hinzu, die rasch erodieren.

Der Pemphigus folia­ceus nimmt mit dem Alter zu und ist zwischen dem 70. und 80. Lebensjahr am häufigsten anzutreffen. Typisch sind schlaffe Blasen besonders in seborrhoischen, UV-exponierten Arealen mit blätterteigartigen Krusten. Obwohl die Schleimhäute hier nie betroffen sind, ist die Prognose eher schlechter, was wahrscheinlich dem höheren Alter geschuldet ist, sagte der Dermatologe. Die Diagnose lässt sich durch eine Probe aus der Läsion mit histologischer Untersuchung und eine periläsionale indirekte Immunfluoreszenz stellen. Bei Pemphigus foliaceus findet man Antikörper gegen DSG1, bei Pemphigus vulgaris zusätzlich gegen DSG3.

Cremes helfen nur bei sehr schwacher Ausprägung

Eine rein topische Therapie mit Kortikosteroiden und Calcineurin-Inhibitoren reicht nur bei sehr milden Formen aus (≤ 1 cm2 Schleimhautläsionen, ≤ 1 % Körperoberfläche, keine Schmerzen oder Einschränkungen). In der Regel ist eine zusätzliche immunsuppressive oder -modulierende Therapie erforderlich. Therapie der ersten Wahl ist nach den Leitlinien die systemische Kortikosteroid­therapie mit täglich 1–1,5 mg pro Kilogramm Körpergewicht Prednisolonäquivalent oder Dexamethason als intravenöse Pulstherapie. Sobald die Krankheitsaktivität unter Kontrolle ist (keine neuen Läsionen, beginnende Abheilung) kann die Dosierung langsam reduziert werden. Als adjuvante immunsuppressive Therapie können zur Kortikoideinsparung bei P. vulgaris Azathioprin (zugelassen) oder Mycophenolat-Mofetil (off label) eingesetzt werden. Bei P. foliaceus kann auch Dapson angewandt werden.

Die Therapielandschaft könnte sich aber jetzt ändern. Seit Kurzem ist der chimäre CD20-Antikörper Rituximab (2 x 1000 mg im Abstand von 14 Tagen) für die systemische Therapie des mittelschweren bis schweren P. vulgaris zugelassen.

Antikörpertherapie senkt Kortisondosis

Durch die Depletion der CD20 tragenden B-Zellen kommt es nach drei bis vier Wochen zu einem raschen Abfall der Autoantikörper,­ gefolgt von einer deutlichen klinischen Besserung, die auch nach der Rituximab-Applikation lange anhält. Die notwendige Kortisondosis kann dann deutlich reduziert werden.

Bevor man mit der Rituximab-Therapie startet, muss der Impfstatus überprüft und ggf. komplementiert werden. Empfohlen sind Impfungen gegen Influenza, Pneumokokken, Meningokokken und Zoster (Tot­impfung), die vier Wochen vor der ersten Gabe abgeschlossen sein sollten.

In seiner Klinik habe sich jetzt folgendes Vorgehen durchgesetzt, beschrieb Prof. Goebeler: Die Patienten erhalten in den ersten drei Monaten einmal monatlich einen Dexamethason-Stoß über drei Tage. Diese Zeit wird auch genutzt, um die Impfungen durchzuführen. Danach erhalten die Patienten dann zweimal im Abstand von zwei Wochen Rituximab. Die Dexamethason-Gabe wird bis zum fünften, ggf. auch bis zum sechsten Monat fortgesetzt.

Offen sei zurzeit noch, ob einige Patienten noch von einer Rituximab-Erhaltungstherapie nach sechs und zwölf Monaten oder einer erneuten Gabe im Fall eines Rezidivs profitieren würden. Zusätzliche Immunsuppressiva sind bei dieser Therapie nicht mehr erforderlich.

Auch in Zukunft könnte es noch spannend werden: Zahlreiche neue Substanzen wie CD20-Antikörper der nächsten Generationen, Antikörper gegen CD19/CD3 oder CD22, Bruton-Tyrosinkinase-Inhibitoren oder Inhibitoren des B-Zell aktivierenden Faktors werden zurzeit bei Pemphigus untersucht. 

Quelle: 50. DDG*-Tagung

* Deutsche Dermatologische Gesellschaft