Behandlung der idiopathischen Lungenfibrose

Die idiopathische Lungenfibrose (IPF) ist die häufigste Form der interstitiellen Pneumonie und betrifft überwiegend Ältere. Gerade sie haben aber eine besonders düstere Prognose: Die mediane Überlebenszeit von Patienten über 65 Jahre liegt bei 3,8 Jahren. Allerdings hat sich in den letzten Jahren einiges getan, schreiben die New Yorker Kollegen Dr. David J. Lederer, Department of Medicine and Epidemiology Columbia University, und Dr. Fernando J. Martinez, Department of Medicine, Weill Cornell Medical College, in ihrem Review.

Früh eingesetzt wirken die Medikamente am besten

Sie mahnen, gerade angesichts der innovativen, am fibrotischen Umbau selbst angreifenden Therapien, schon bei unspezifischer Symptomatik immer auch an eine IPF zu denken, schließlich wirken die Medikamente früh eingesetzt am effektivsten.

Zu den „verdächtigen“ Beschwerden gehören über Monate oder Jahre progrediente Atemnot bei körperlicher Belastung oder chronischer trockener Husten. In Lungenfunktionstests zeigen sich typischerweise die totale Lungenkapazität, die reduzierte forcierte Vitalkapazität (FVC) und die Kohlenmonoxid-Diffusionskapazität (DLCO) vermindert, in frühen Stadien oder bei gleichzeitig vorhandenem Emphysem können diese Hinweise allerdings zunächst fehlen.

Auch nach Schimmel und Vogelexposition fragen

Das hochauflösende CT in In- und Exspiration liefert meist schon gute Hinweise auf das fibrosierende Geschehen, in unklaren Fällen steht die Überweisung an spezialisierte Zentren und ggf. zur Lungenbiopsie an.

Mögliche Ursachen wie exogen herbeigeführte Lungenschäden lassen sich bereits mit Fragen z.B. nach Schimmelexposition oder Vogelhaltung abklären. Tests auf antinukleäre Antikörper, Rheumafaktoren oder Antikörper gegen das zyklische citrullinierte Peptid (CCP) schließen Autoimmunerkrankungen aus.

Bildgebung und ggf. Histologie, fehlende erkennbare Auslöser und ein Alter über 50 Jahre: Auf dieser Basis kann man die Diagnose idiopathische Lungenfibrose in der Regel stellen – idealerweise im multidisziplinären Team aus Fachärzten, Radiologen und Pathologen, erklären die Kollegen. Ob molekulare Marker wie zirkulierende Matrixmetalloproteinasen oder Genexpressionsanalysen bei der Diagnosesicherung helfen, lässt sicht noch nicht abschätzen.

Nicht-pharmakologische Interventionen umfassen neben Rauchstopp, Pneumokokken- und Influenzaimpfung vor allem die Sauerstoffgabe. Sie ist indiziert bei Sättigungsraten < 88 % in Ruhe, unter Belastung oder während des Schlafs, festgestellt z.B. im 6-Minuten-Gehtest sowie via nächtlicher Oxymetrie bzw. Polysomnographie. Eine strukturierte pulmonale Rehabilitation kann die körperliche Belastbarkeit und krankheitsspezifische Lebensqualität bessern. Ultima Ratio ist die Lungentransplantation.

Deutliche Fortschritte gibt es in den letzten Jahren bei den pharmakologischen Interventionen zu vermelden. Als gezielt in den fibrotischen Prozess eingreifende Substanzen stehen nun Nintedanib und Pirfenidon zur Verfügung. Sie zeigten in klinischen Studien eine Verlangsamung des FVC-Abfalls um rund 50 % innerhalb von einem Jahr bei guter Verträglichkeit. Zusätzlich gingen unter der Therapie schwere Komplikationen wie z.B. akute Exazerbationen zurück, zudem wird die Moralitätsrate wahrscheinlich günstig beeinflusst. Beide Substanzen wirken vergleichbar gut, unterscheiden sich aber etwas im Nebenwirkungsprofil.

Nintedanib agiert als oraler Multikinase-Inhibitor, der u.a. die Rezeptoren des vascular endothelial growth factor, des fibroblast growth factor und des platelet derived growth factor blockiert. Die Behandlung erfolgt dauerhaft mit 150 mg zweimal täglich möglichst zur Mahlzeit. Die wichtigste Nebenwirkung stellt die Diarrhö dar, zusätzlich sollten vor allem zu Therapiebeginn die Leberwerte engmaschig überwacht werden. Zur Vorsicht mahnen die Experten bei gleichzeitiger Antikoagulanzien-Einnahme und kardiovaskulären Risikofaktoren.

Der Langzeittherapie dient auch Pirfenidon. Das Antifibrotikum hemmt die Kollagensynthese und Fibroblastenproliferation, darüber hinaus reguliert es Zytokine wie den Tumornekrosefaktor herunter. Die Dosis wird mit dem Ziel 3 x täglich 801 mg langsam auftitriert, zu den bedeutsamen Nebenwirkungen zählen Anorexie, Appetitlosigkeit und Erbrechen. Von anderen Behandlungsansätzen raten die Autorenn ab. N-Acteylcystein in Monotherapie bringt keine Verbesserung der Lungenfunktion, Interferon-gamma, Endothelin-Antagonisten und Warfarin bleiben ebenfalls ohne Wirkung und schaden dem Patienten nur. Die früher gerne gegebene Kombination von Prednisolon und Azathioprin erhöht sogar die Mortalität.

Akute Exazerbation endet oft tödlich

Nach wie vor wenig erfreulich gestaltet sich die therapeutische Situation in der akuten Exazerbation, die oftmals ohne Warnzeichen eintritt und an der die meisten Patienten dann versterben. Leitlinien geben für Glukokortikoide lediglich eine schwache Empfehlung und raten von einer mechanischen Beatmung ab. In dieser Situation sollten frühzeitig palliativmedizinische Überlegungen angestellt werden. 

Quelle: Lederer DJ, Martinez FJ. N Engl J Med 2018; 378: 1811–1823