COPD-Exazerbationen: weniger offene Fragen für mehr offene Atemwege

Noch immer sind Fragen offen in der Behandlung von COPD-Exazerbationen. Um dies zu ändern, durchforsteten die Autoren einer neuen Leitlinie der European Respiratory Society (ERS) und der American Thoracic Society (ATS) die aktuelle Studienlage. Zunächst formulierten die Kollegen sechs Fragen zur Therapie der akuten COPD-Exazerbation, auf die existente Leitlinien nicht näher eingehen. Nach einer systematischen Literaturrecherche erarbeitete das Gremium Behandlungsempfehlungen auf Basis der meist (sehr) geringen Studienevidenz.

Eignen sich orale Kortikosteroide in der ambulanten Therapie?

Die Gabe von oralen Kortikosteroiden über 9–14 Tage bei ambulanten Patienten mit COPD-Exazerbation führte in Studien zu einer verbesserten Lungenfunktion und tendenziell weniger Klinik­einweisungen. Die Datenlage ist jedoch sehr spärlich. Die Experten schlagen eine kurzfristige Therapie (≤14 Tage) mit oralen Steroiden vor.

Sollten ambulant behandelte Patienten Antibiotika erhalten?

Eine Antibiotikagabe reduziert das Risiko eines Therapieversagens und verlängert die Zeit bis zur nächsten Exazerbation im Mittel um 73 Tage, so das Ergebnis der Studienanalyse. Doch es kam auch bei der Mehrzahl der Patienten in der Placebogruppe (58 %) nicht zu einem Therapieversagen, was dafür spricht, dass nicht alle Exazerbationen einer antibiotischen Behandlung bedürfen. Auf dieser Basis rät die Leitlinie unter Vorbehalt zur Gabe von Antibiotika bei ambulanten Patienten mit COPD-Exazerbation. Die Wahl der geeigneten Substanz sollte sich nach der regionalen Empfehlung richten.

Sind intravenöse Kortikosteroide bei stationären Patienten oralen überlegen?

Tendenziell bestehen mehr Nebenwirkungen nach der i.v.-Gabe von Kortikosteroiden. Dies ist laut den Experten vermutlich der einzige Unterschied zwischen den beiden Varianten. Demnach bevorzugen sie die orale Gabe – vorausgesetzt, es liegt eine normale gastrointestinale Funktion vor.

Wann ist eine nicht invasive Beatmungstherapie (NIV) sinnvoll?

Die Autoren empfehlen für stationär behandelte Patienten, deren COPD-Exazerbation mit einem akuten respiratorischen Versagen oder mit einem „Acute-on-chronic“ respiratorischen Versagen assoziiert ist, den Einsatz einer Beatmungstherapie.

Wie in Untersuchungen gezeigt wurde, sinken dadurch die Notwendigkeit von Intubationen, die Mortalität sowie Therapiekomplikationen. Zudem verkürzen sich die Dauer auf der Intensivstation und die stationäre Behandlung. Über unerwünschte Folgen liegen keine Berichte vor, im Gegenteil: Therapiekomplikationen waren bei Patienten, die eine Beatmungstherapie erhielten, seltener.

Profitieren hospitalisierte COPD-Patienten von einer pulmonalen Rehabilitation?

Vermutlich steigt die Mortalität, wenn während des stationären Aufenthalts die pulmonale Rehabilitation beginnt, so die aktuelle Datenlage. Im Kontrast dazu verbessert sich potenziell die Lebensqualität und die Rate erneuter Hospitalisationen, wenn die Therapie innerhalb von drei Wochen nach der Klinik-entlassung startet. Die neue Leitlinie spricht sich demnach unter Vorbehalt für den Beginn innerhalb von drei Wochen nach der Entlassung aus.

Was bringt ein (rein) ambulantes Behandlungskonzept in den vier Wänden des Patienten?

Pflegekräfte und eventuell auch Ärzte, Physiotherapeuten sowie Sozialarbeiter sind an einem sogenannten „Hospital-at-home“-Programm (Krankenhaus zu Hause) beteiligt. Sie ermöglichen, dass Patienten mit COPD-Exazerbation entweder gar nicht erst in die Klinik eingewiesen werden müssen oder dass sie nach einer stationären Behandlung früher wieder nach Hause gehen dürfen.

In Studien reduzierte dieses Therapiemodell die Zahl erneuter Klinikeinweisungen und möglicherweise auch die Mortalität. Demnach erachten die ERS/ATS-Experten ein heimbasiertes Management für Patienten, die sich mit einer COPD-Exazerbation in der Klinik oder in der Notaufnahme vorstellen, als hilfreich.

Wedzicha JA et al. Eur Respir J 2017; online first