Ein Stück weiter bei Bronchiektasen

Lange erwartet soll die Leitlinie „Management von Bronchiektasen im Erwachsenenalter“ pünktlich zum Kongress der European Respiratory Society (ERS) im September vorgestellt werden. Zwar stützt sie sich in weiten Teilen mehr auf Konsens als auf Evidenz, aber als Leitschnur für das Vorgehen in Praxis und Klinik taugt sie allemal. Professor Dr. Tobias Welte, Pneumologe an der Medizinischen Hochschule Hannover und derzeit Vizepräsident der ERS, gab vorab Einblicke, in das, was drinstehen wird.

Test auf Aspergillose gehört zum Minimalprogramm

Das diagnostische Minimalprogramm zur ätiologischen Abklärung sieht u.a. vor:

• Differenzialblutbild,
• Gesamt-IgE, IgA und IgM zum Ausschluss eines variablen Immundefekts,
• Untersuchung auf eine allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA), entweder per Sensibilisierungsnachweis oder durch Messung des spezifischen IgE. Laut Prof. Welte schließt ein Gesamt-IgE unter 500 ng/ml eine ABPA nahezu aus, bei Werten unter 1000 ng/ml ist sie unwahrscheinlich.
• Sputumkultur und Mykobakterienkultur, weil nicht tuberkulöse Mykobakterien ätiologisch relevant wie auch prognosebestimmend sein können.

Zusätzliche Untersuchungen können sinnvoll sein. Bei chronischen Sinusitiden in der Anamnese und früher Bronchiektasen-Erkrankung etwa muss man eine primäre ziliäre Dyskinesie in Betracht (PCD) ziehen. „Der bes­te Screening-Test für die PCD ist das exhalierte NO, denn die gestörten Flimmerepithelien produzieren kein NO mehr“, sagte Prof. Welte. Eine eindeutige Inflammation ohne FeNO mache die Diagnose einer primären ziliären Dyskinesie sehr wahrscheinlich.

Im Fall einer akuten Exazerbation sollte eine intravenöse Therapie mit einem gegen Pseudomonas wirksamen Antibiotikum über maximal 14 Tage erfolgen. Zwar kann es sein, „dass kürzer besser ist“, meinte der Pneumologe. Es gebe aber noch keine Studien dazu, sie stünden als nächstes Projekt auf dem Plan des europäischen Bronchiektasen-Forschungsnetzwerks EMBARC. Bei Erstnachweis von Pseudomonas soll versucht werden, den Keim zu eradizieren. Dazu wird eine 14-tägige intravenöse antibiotische Therapie plus Gabe eines inhalativen Antibiotikums wie Tobramycin, Colistin oder Ciprofloxacin über mindestens drei Monate empfohlen. Für andere Erreger wird ein solches Prozedere explizit nicht angeraten, betonte Prof. Welte.

Auch eine inhalative antiinflammatorische Therapie mit Steroiden (ICS) erscheint trotz der vorliegenden überschießenden Inflammation obsolet. Eine Ausnahme bilden Patienten mit Asthma, deren ICS-Therapie natürlich fortgeführt werden soll, und solche mit COPD – sofern ein Steroid indiziert ist.

Eine antibiotische Langzeittherapie über drei Monate oder mehr wird für chronisch mit Pseudomonas besiedelte Patienten empfohlen, die jedes Jahr drei oder mehr Exazerbationen erleiden. Chronisch besiedelt heißt: mindes­tens drei positive Nachweise in unabhängig voneinander gewonnenen Sputumproben. Zunächst sollte versucht werden, die Patienten mit einem inhalativen Antibiotikum zu behandeln. Wenn das nicht klappt, kann bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeit auf Makrolide ausgewichen werden. „500 mg montags, mittwochs, freitags als mindestens sechsmonatige Dauertherapie“, riet Prof. Welte.

Höchste Evidenz nur für Reha und körperliche Aktivität

Soll man Mukolytika einsetzen? „Sie sollen Atemtherapie, Physiotherapie und Sekretdrainage initiieren. Das ist die Standardtherapie, für die es wirklich gute Ergebnisse gibt – Mukolytika können Sie dazu geben“, betonte der Kollege. Pulmonale Reha und körperliche Aktivität sind übrigens die einzigen Empfehlungen mit dem Label „strong recommendation, high quality of evidence“. Rekombinante DNase, für die es bei der Mukoviszidose gute Studien gibt, bringt bei Bronchiektasen nichts und sollte nicht gegeben werden.

Bronchodilatatoren können helfen, die Deposition inhalativer Antibiotika zu verbessern. Es macht auch Sinn, sie vor der Physiotherapie zu geben, um das Risiko einer Bronchokonstriktion zu senken. Prof. Welte gab allerdings zu bedenken, dass lang wirksame Anticholinergika möglicherweise die Viskosität des Sputums erhöhen können, sodass man wohl Beta-2-Agonisten den Vorzug geben sollte.