Früher HR+/HER2 Brustkrebs: Wann deeskalieren?

ADAPT

In der deutschen ADAPT-Studie wird die endokrine Sensitivität eines Tumors anhand des Ansprechens auf eine kurze neoadjuvante endokrine Therapie ermittelt.¹ Basis hierfür bildete der Ki-67-Abfall unter der neoadjuvanten endokrinen Therapie auf einen Grenzwert von maximal 10 %. Aus der POETIC-Studie ist bekannt, dass ein dynamischer Abfall unter dieser Hormonbehandlung auf eine gute endokrine Sensitivität des Tumors und eine günstige Prognose hinweist, erläuterte Professor Dr. Nadia­ Harbeck, Brustzentrum und Onkologische Tagesklinik, Frauenklinik der Universität München.

Von den knapp 2300 Teilnehmerinnen erhielten die mit

• 0–3 befallenen axillären Lymphknoten,
• einem Recurrence Score (RS) von 12–25, der für ein intermediäres Risiko steht, sowie
• einem Ki-67 ≥ 15 %

präoperativ eine etwa dreiwöchige endokrine Standardtherapie und wurden anschließend operiert. Jene mit einem Ki-67 von maximal 10 % unterzogen sich nur einer neoadjuvanten Hormonbehandlung. Sie hatten keine schlechtere Prognose und keine höhere Wahrscheinlichkeit für Rezidive als Patientinnen einer Vergleichskohorte mit einem RS 0–11, der für ein niedriges Risiko steht. Damit erreichte die Studie den primären Studienendpunkt der Nicht-Unterlegenheit hinsichtlich des invasiven krankheitsfreien Überlebens nach fünf Jahren.

Für beide Kohorten zeigten sich „exzellente Ergebnisse“, erklärte Prof. Harbeck. Das invasive krankheitsfreie Überleben der Teilnehmerinnen mit RS 12–25 und endokrin sensitivem Mammakarzinom (Ki-67 maximal 10 %) betrug 92,6 % versus 93,9 % in der Vergleichsgruppe mit RS 0–11. Die primär festgelegte Marge für die Nicht-Unterlegenheit, die ein Delta von -3,3 % erlaubte, war nicht überschritten, betonte die Kollegin. Auch bei den weiteren Endpunkten nach fünf Jahren – dem fernmetastasenfreien Überleben (95,6 % vs. 96,3 %) sowie dem Gesamtüberleben (97,3 % vs. 98 %) – gab es keine klinisch relevanten Unterschiede.

Die Nicht-Unterlegenheit bestätigte sich beim fernmetastasenfreien Überleben unabhängig vom Alter der Frauen und davon, ob bereits axilläre Lymphknoten befallen waren. Eine zusätzlich durchgeführte explorative Subgruppenauswertung weist allerdings darauf hin, dass die Patientinnen mit einem RS 12–25 und bereits drei befallenen Lymphknoten eine schlechtere Prognose hatten als jene mit weniger betroffenen Lymphknoten und auch als jene mit RS 0–11 und drei positiven axillären Lymphknoten.

Fazit: Die Ergebnisse weisen den Ki-67-Wert von maximal 10 % als präoperativen Marker für eine endokrine Sensitivität aus. So könne man Frauen mit einem luminalen Karzinom, 0–3 befallenen Lymphknoten und einem RS 12–25 eine neoadjuvante Chemotherapie ersparen, sagte Prof. Harbeck. Die explorative Subgruppenauswertung lege allerdings nahe, dass Patientinnen mit einem RS 12–25 und mindestens drei befallenen axillären Lymphknoten möglicherweise keine idealen Kandidatinnen für eine alleinige Hormontherapie seien.

RxPonder

In der US-amerikanischen Studie RxPonder­ untersuchten Wissenschaftler den Effekt einer zusätzlichen Chemotherapie bei Patientinnen mit 1–3 befallenen axillären Lymphknoten und einem RS von maximal 25.² Insgesamt randomisierten die Forscher 5000 Patientinnen in zwei Studienarme, die eine endokrine Behandlung plus/minus Chemotherapie erhielten.

Zwischen der Höhe des RS (0–25) und dem Effekt der Chemotherapie bestand keine Korrelation (Hazard Ratio [HR] 1,02; p = 0,30). Die Frauen im Prüfarm hatten nach einer medianen Beobachtungszeit von 5,1 Jahren ein geringeres invasives Rezidivrisiko (HR 0,81; p = 0,026). Dieser Unterschied war durch die prämenopausalen Patientinnen getriggert, erläuterte Professor Dr. Kevin­ Kalinsky­, Emory Winship Cancer Institute, Atlanta. Nach fünf Jahren wiesen noch 94,2 % der prämenopausalen Patientinnen im Chemotherapiearm kein invasives Rezidiv auf im Vergleich zu 89 % der Frauen im ausschließlich endokrinen Arm (HR 0,54; p = 0,0004). Die Chemotherapie halbierte zudem das Risiko für Fernmetastasen (2,9 % vs. 6 %).

Die prognostischen Vorteile waren unabhängig vom axillären Lymphknotenbefall sowie vom RS (0–13 vs. 14–25). Nach fünf Jahren lebten noch 98,6 % der prämenopausalen Patientinnen im Chemotherapiearm (vs. 97,3 %; HR 0,47; p = 0,032). Bei den postmenopausalen Teilnehmerinnen bestand dagegen in keiner Subgruppe ein klinisch relevanter Unterschied zwischen beiden Studienarmen, so der Referent.

Fazit: Laut Prof. Kalinsky kann man bei postmenopausalen Patientinnen mit HR+/HER2- Mammakarzinom, ein bis drei befallenen axillären Lymphknoten und einem RS ≤ 25 auf eine Chemotherapie verzichten. Dies gelte nicht für prämenopausale Frauen, was im Widerspruch zu den Ergebnissen der ADAPT-Studie stehen könnte (mehr dazu im Interview auf Seite 2). 

Quellen:
1. Harbeck N et al. San Antonio Breast Cancer Symposium virtual; GS4-04
2. Kalinsky K et al. A.a.O.; GS3-00

Den dazugehörigen Rechner für ein Ansprechen auf eine präoperative endokrine Therapie finden Sie auf: www.enrep.info