Neues zur (Post-)Neoadjuvanz in der Brustkrebstherapie

Unverändert empfiehlt die AGO Mamma, dass sich die neoadjuvante Systemtherapie an dem adjuvanten Standardregime orientiert (LoE/GR/AGO 1a A ++). Beim triple-negativen Mammakarzinom beispielsweise haben dosisdichte sequenzielle anthrazyklin-/taxan­basierte Konzepte nach wie vor den höchsten Empfehlungsgrad (++). Die platinbasierten Strategien haben jedoch für die Behandlung des TNBC an Bedeutung gewonnen, erläuterte Prof. Dr. ­Marc ­Thill, Agaplesion Markus Krankenhaus, Frankfurt. Sie erhielten unabhängig vom BRCA-Status ab dem Stadium cT1/cN0 eine „Plus“-Empfehlung und sind damit eine „kann“-Option. Dass das Evidenzniveau bei cT1/cN0-Tumoren etwas niedriger (1b A  +) liege als für cT1/cN+ oder cT2-Karzinomen (1a A +), sei der limitierten Datenlage in den sehr frühen Stadien (cT1/cN0) geschuldet. 

Unabhängig vom PD-L1-Status ergänzend Pembrolizumab 

Im lokal fortgeschrittenen Stadium (≥ cT2 oder cN+) rät die AGO Mamma mit Blick auf die Keynote-522-Studie zusätzlich zur platinhaltigen Chemotherapie zum neoadjuvanten Einsatz von Pembrolizumab (1b B +). Und zwar unabhängig vom PD-L1-Status. Entsprechend der Studie bezieht sich die Empfehlung auf Kombinationen mit Carboplatin/Paclitaxel, gefolgt von vier ­Zyklen Epirubicin/Cyclophosphamid (alle drei Wochen). 

Die postneoadjuvante Behandlung ist deutlich komplexer geworden, erläuterte Prof. Dr. ­Christoph Thomssen­, Universitätsklinikum Halle/Saale. Sie richte sich unter anderem nach dem Ansprechen unter der vorangegangenen neoadjuvanten Therapie aus. 

Für das HER2+ Mammakarzinom gilt unverändert: Betroffene mit pathologischer Komplettremission (pCR) sollen die neoadjuvante anti-HER2-gerichtete Behandlung postneoadjuvant komplettieren; non-pCR-Patientinnen wechseln postneoadjuvant auf T-DM1. 

Adjuvantes Neratinib nach einem Jahr möglich

Neu ist, dass die AGO Mamma im Fall eines HR+ Status und Trastuzumab-Vortherapie zusätzlich nach einem Jahr in der erweiterten adjuvanten Gabe von Neratinib eine Option sieht (2b B +). Wahrscheinlich, so Prof. Thomssen, profitieren auch Erkrankte mit anderen Anti-HER2-Vorbehandlungen von Neratinib. Dazu gebe es aber keine Daten, weshalb die erweiterte Adjuvanz mit Neratinib hier nur eine Option für den Einzelfall sei (5 D +/-). 

Beim HR+/HER2- Mammakarzinom ist die endokrine Therapie nach Menopausenstatus für pCR und non-pCR-Patientinnen die Strategie der Wahl (1a A ++). Liegt ein hohes Rezidivrisiko vor, kann die endokrine Behandlung mit dem CDK4/6-Inhibitor Abemaciclib für zwei Jahre verstärkt werden (1b B +). 

Wird eine BRCA1/2-Keimbahnmutation (gBRCA1/2) nachgewiesen, empfiehlt die AGO Mamma entsprechend der OlympiA-Studie für non-pCR-Erkrankte die postneoadjuvante Olaparibgabe für ein Jahr (1b B +). Wichtig sei, so Prof. Thomssen, in der lokal fortgeschrittenen Situation, die anhand des CPS-EG-Scores ≥ 3 quantifiziert wird, immer eine Mutationsanalyse durchzuführen. 

Für Frauen mit TNBC, die neo­adjuvant Pembrolizumab plus Chemotherapie erhalten haben, raten die Expert:innen, die Gabe des Checkpoint-Inhibitors postneoadjuvant fortzuführen. Dies gilt sowohl für pCR- als auch für non-pCR-Patientinnen, betonte Prof. Thomssen. Der AGO-Empfehlungsgrad ist für die non-pCR-Erkrankten mit Doppelplus (1b B ++) sogar höher als für diejenigen mit pCR (1b B +). Erstere profitierten in der Keynote-522-Studie besonders deutlich von der Weiterbehandlung mit Pembrolizumab. Wurde neoadjuvant kein Checkpoint-Inhibitor eingesetzt, sind Capecitabin (1a A +) und Olaparib bei gBRCA1/2-Mutationsnachweis (1b B +) postneoadjuvante Optionen.

Quelle: AGO Mammakarzinom – State of the Art Meeting 2022