PBC-Therapie kommt in Schwung

Die Therapie der ersten Wahl bei der primär biliären Cholangitis (PBC) besteht aus der Gabe von 13–15 mg/kg/d Ursodeoxycholsäure (UDCA). In der Zweitlinie kommen Obeticholsäure (5–10 mg/d) oder Bezafibrat (400 mg/d; off label) infrage. Um das Ansprechen zu überprüfen, wird bei Verlaufskontrollen die alkalische Phosphatase (AP) ermittelt. Dazu, wie hoch der Wert sein darf, gibt es verschiedene Klassifizierungssysteme, erklärte Prof. Dr. Christian Trautwein von der RWTH Aachen. 

Laut den Toronto-Kriterien gilt ein AP-Wert über dem 1,67-Fachen des oberen Grenzwertes des Referenzbereichs (upper limit of normal, ULN) als Nichtansprechen. Nach den Paris-II-Kriterien liegt der Cut-off bei 1,5 x ULN. Dieses Therapieziel wird sich ändern, erklärte der Experte, denn vor allem bei Patienten mit fortgeschrittener Fibrose sollte eine Normalisierung der AP angestrebt werden. Darauf weisen die Ergebnisse einer retrospektiven Kohortenstudie aus Frankreich hin.¹

Darin eingeschlossen waren 1.047 PBC-Patienten mit einem ausreichenden Ansprechen auf UDCA. Die Wahrscheinlichkeit für ein komplikationsfreies Überleben innerhalb von zehn Jahren war bei Patienten mit einer normalisierten AP im Vergleich zu Personen mit einem erhöhten Wert (1,1–1,5 x ULP) deutlich höher. Zudem profitierten von der Normalisierung vor allem diejenigen, die an einer fortgeschrittenen Lebererkrankung litten (Lebersteifigkeit ≥ 10 kPa). Die bisherigen Empfehlungen, die alkalische Phosphatase auf < 1,5 x ULN zu senken, sind daher nicht ausreichend, so Prof. Trautwein. 

Auch in Bezug auf das therapeutische Spektrum gibt es Neuerungen: In Studien konnten die zwei PPAR-Agonisten Elafibranor und Seladelpar bei Patienten mit PBC gute Ergebnisse erzielen.

Die Wirksamkeit von Elafibranor zeigte eine Arbeit aus den USA.² Eingeschlossen waren 161 PBC-Patienten, die unter UDCA zu viele Nebenwirkungen gehabt oder nicht auf das Medikament angesprochen hatten. Die Randomisierung erfolgte nach dem Schema 2:1 (Verum vs. Placebo). Die Verumgruppe erhielt 80 mg Elafibranor (1 x/d). Ein Großteil der Patienten nahm weiterhin UDCA ein. Primärer Endpunkt war das biochemische Ansprechen, definiert als eine AP von < 1,67 x ULN nach 52 Wochen mit einer Senkung des Werts um ≥ 15 % gegenüber dem Ausgangswert und einer Normalisierung des Gesamtbilirubins. Eine Normalisierung der AP nach einem Jahr galt als sekundäres Ziel. 51 % der Patienten erreichten den primären (vs. 4 %) und 15 % den sekundären Endpunkt (vs. 0 %).

Ähnliches hat man für Seladelpar in einer kanadischen Studie untersucht. Berücksichtigt wurden 193 PBC-Patienten (Non-Responder oder nicht-tolerierbare Nebenwirkungen unter UDCA).³ Zwei Drittel der Teilnehmer bekamen Seladelpar (10 mg/d), ein Drittel Placebo. Fast alle Patienten nahmen weiterhin UDCA ein. Unter Seladelpar erreichten 62 % der Patienten (vs. 20 %) ein biochemisches Ansprechen und 25 % eine Normalisierung der AP (vs. 0 %).

Mit Elafibranor und Seladelpar könnten bald neue Zweitlinientherapien zur Verfügung stehen, so Prof. Trautwein. Beide Substanzen wirkten auch gut gegen Juckreiz.

Quellen:
1. Corpechot C et al. Hepatology 2024; 79:
39-48; DOI: 10.1097/HEP.0000000000000529
2. Kowdley KV et al. N Engl J Med 2024; 390: 795-805; DOI: 10.1056/NEJMoa2306185
3. Hirschfield GM et al. N Engl J Med 2024; 390: 783-794; DOI: 10.1056/NEJMoa2312100

Kongressbericht: 130. Kongress der DGIM