PCSK9-Inhibitoren erst nach dem Ausreizen aller konventionellen Optionen bei Diabetespatienten einsetzen
Erst wenn Sport, Ernährungsumstellung und herkömmliche Medikamente nicht mehr helfen, sollte man auf PCSK9-Inhibitoren zurückgreifen.
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Die aktuelle europäische Leitlinie empfiehlt LDL-Cholesterin-Zielwerte, die sich nach dem kardiovaskulären Risiko des Patienten richten. Ein sehr hohes Risiko haben Diabetespatienten mit Endorganschäden – für diese Gruppe sollte man einen LDL-C-Wert von < 70 mg/dl (< 1,6 mmol/l) anstreben. Für Diabetiker ohne derartige Schäden wird ein LDL-Ziel von < 100 mg/dl (< 2,5 mmol/l) empfohlen, erinnerte Professor Dr. Martin Merkel vom Endokrinologikum Hamburg.
Wenn Lebensstilmaßnahmen zur Lipidsenkung nicht ausreichen, sollte in der Regel als erste medikamentöse Maßnahme ein Statin verabreicht werden. Dass dieses Vorgehen in Deutschland noch nicht so recht funktioniert, zeigt eine aktuelle Studie: Von über 42 000 Patienten mit hohem und sehr hohem kardiovaskulärem Risiko erhielten nur 35 % ein Statin und 30 % erreichten leitlinienkonforme Zielwerte. In der Subgruppe der Diabetespatienten nahmen lediglich 22 % aktuell ein Statin ein und knapp 24 % schafften den LDL-Zielwert. Wichtig ist es, ein potentes Statin wie Atorvastatin einzusetzen und ausreichend hoch zu dosieren. Berichtet der Patient über Muskelbeschwerden, muss das nicht unbedingt das Ende der Statintherapie bedeuten (s. Kasten). Ezetimib kann zusätzlich gegeben werden, wenn eine Statin-Monotherapie nicht zum Ziel führt. Mit einer konsequent durchgeführten kombinierten Statin-Ezetimib-Therapie lässt sich laut Prof. Merkel bei über 80 % der Patienten das LDL-C-Ziel erreichen.
Bei Muskelbeschwerden nicht gleich aufgeben
Bevor man über eine kostenintensive Lipidsenkung nachdenkt, sollte man alle konventionellen Möglichkeiten ausreizen. Prof. Merkel empfahl, die Therapie mit einem potenten Statin wie Atorvastatin zu beginnen und die Dosis bei Bedarf zu steigern. Treten Muskelbeschwerden auf, müsse die Statintherapie nicht zwangsläufig abgebrochen werden. Der Kollege empfahl folgende Strategien:
- Statinpause
- Statinwechsel
- Dosisreduktion
- alternierende Gabe
Wann kommen PCSK9-Hemmer zum Zug? Laut G-BA dürfen PCSK9-Inhibitoren auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherungen derzeit nur bei sehr eng gefassten Patientengruppen verordnet werden, etwa bei familiärer, homozygoter Hypercholesterinämie, bei der die medikamentösen und diätetischen Optionen ausgeschöpft sind. Oder bei Patienten mit heterozygot familiärer oder nicht familiärer Hypercholesterinämie oder gemischter Dyslipidämie.
Voraussetzung ist dann, dass diätetische und medikamentöse lipidsenkende Maßnahmen den LDL-C-Wert nicht ausreichend senken konnten und dass die Indikation zur Durchführung einer LDL-Apherese naheliegt. Es kommen nur Patienten mit gesicherter vaskulärer Erkrankung wie etwa koronarer Herzkrankheit (KHK) und weiteren Risikofaktoren für kardiovaskuläre Ereignisse wie Diabetes infrage – so steht es im G-BA-Beschluss von 2016.
Inzwischen liegen neue Studien mit PCSK9-Inhibitoren vor, die darauf hinweisen, dass weitere Patientengruppen von der PCSK9-Hemmung profitieren dürften. Laut Prof. Merkel könnte ein PCSK9-Inhibitor bei folgenden Gruppen in Betracht kommen:
- Patienten mit LDL-C-Werten von 100 bis 140 mg/dl und Endorganschäden oder KHK-Progression
- Patienten mit LDL-C > 140 mg/dl auch bei stabiler KHK und Diabetes
Quelle: Kongressbericht, Diabetes Kongress 2018
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Erst wenn Sport, Ernährungsumstellung und herkömmliche Medikamente nicht mehr helfen, sollte man auf PCSK9-Inhibitoren zurückgreifen.
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