Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie trifft neben HIV-Patienten auch Immunsupprimierte

Heute ist nur noch die Hälfte der Patienten, die an einer PcP erkranken, HIV-positiv, wie eine aktuelle retrospektive Untersuchung aus Deutschland zeigt. Die übrigen Fälle treten bei Patienten nach Transplantation bzw. mit immunologischer Erkrankung oder Malignom in der Vorgeschichte auf. Zudem gehen viele Medikamente mit einem erhöhten PcP-Risiko einher, beispielsweise Glukokortikoide, Cyclophosphamid, Methotrexat, Calcineurininhibitoren, TNF-alpha-Inhibitoren sowie Rituximab und Abatacept. Klinisch kennzeichnet folgende Trias die Infektion:

• Fieber oder subfebrile Temperaturen
• langsam progrediente Dyspnoe, vor allem bei Belastung
• trockener, nicht-produktiver Hus­ten

Bei Patienten mit PcP-Verdacht sollte möglichst eine Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage (BAL) erfolgen. Falls das nicht möglich ist, kann man auch induziertes Sputum oder Rachenspülwasser untersuchen. Da es keine erfolgreichen Kulturmethoden gibt, müssen andere diagnostische Verfahren wie Mikroskopie, PCR oder serologische Marker angewandt werden. Den Standard für den Nachweis von Pneumocystis jirovecii stellt inzwischen an vielen Orten die quantitative Real-Time-PCR dar.

Schon bei PcP-Verdacht mit Cotrimoxazol starten

Diagnostische Bedeutung haben auch die Radiologie – idealerweise kommt die hochauflösende Computertomographie zum Einsatz – und die Blutgasbestimmung. Typisch sind ein verminderter paO₂ in Ruhe oder ein Abfall unter Belas­tung. Letztlich ergibt sich die Dia­gnose aus einer Zusammenschau von Risikokonstellation, Klinik, mikrobiologischen und radiologischen Befunden.

Schon beim Verdacht auf eine Pneumonie durch Pneumocystis jirovecii sollte man rasch eine Therapie einleiten, wobei Cotrimoxazol (Trimethoprim/Sulfamethoxazol) unabhängig vom Schweregrad der Erkrankung als Mittel der Wahl gilt. Behandelt wird in hoher Dosierung (15–20 mg/kgKG Trimethoprimanteil, Anpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion) und bevorzugt i.v. über 21 Tage. Da die intravenöse Gabe eine große Flüssigkeitsmenge erfordert, empfehlen die Autoren eine Bilanzierung der Patienten. Die hohe Cotrimoxazol-Dosierung führt häufig zu Nebenwirkungen wie Verschlechterung der Nierenfunktion, Hepatitis oder Arzneimittelexanthem. Dies kann eine Dosisreduktion oder einen Wechsel auf eine alternative Medikation nötig machen. Zu den Zweitlinientherapeutika zählen:

• Atovaquon (nur per os)
• Clindamycin und Primaquin
• Dapson und Trimethoprim
• Pentamidin (nur i.v.)

Unter der Behandlung kann sich der klinische Zustand des Patienten vor allem in den ersten vier bis acht Tagen verschlechtern. Das hängt wahrscheinlich mit der Lyse der Erreger durch die Antibiotika zusammen und stellt kein Therapieversagen dar. Für HIV-Infizierte empfiehlt sich die zusätzliche Gabe von Steroiden, sie senkt bei hypoxämischen Patienten die Letalität.

Prednisolon rasch starten und rasch ausschleichen

Bei Erkrankten ohne HIV ist die Studienlage widersprüchlich, doch die Autoren raten zur Gabe von Prednisolon vor allem bei der moderaten bis schweren PcP. Prednisolon sollte innerhalb von 72 Stunden nach Start der antiinfektiven Therapie begonnen und dann rasch wieder ausgeschlichen werden.

Quelle: Hitzenbichler F et al. Internist 2019; 60: 669-677; DOI: 10.1007/s00108-019-0616-5