So lassen sich Morbus Addison und Intoxikationen unterscheiden

Die 37-jährige Patientin befand sich aufgrund einer mittelschweren depressiven Episode und rezidivierenden dissoziativen Anfällen in stationärer psychiatrischer Behandlung. Da bei ihr noch rheumatoide Arthritis und Gicht hinzukamen, nahm sie Prednisolon, Methotrexat und Golimumab. Durch zwei bariatrische Eingriffe war sie einen guten Teil ihrer Adipositas und die damit verbundene antihypertensive Therapie losgeworden.

Hydrokortisontherapie ohne Erfolg

Nachdem es zu einer zunehmenden und unerklärlichen Hypotonie plus Vigilanzminderung bei der Frau kam, musste die Notfallstation ran. Dort stellte man zusätzlich eine Bradykardie fest. Die körperlichen Befunde zusammen mit sehr hohen Renin- und tiefnormalen Aldosteron-Werten im Serum ließen eine akute Nebenniereninsuffizienz vermuten. Dass die Hyperpigmentierung fehlte, erklärten sich die Ärzte durch das Prednisolon und der damit einhergehenden ACTH-Suppression.

Neben hoch dosierter i.v. Hydrokortison-Substitution wurde forciert Flüssigkeit gegeben. Die erhoffte Kreislaufstabilisierung ließ allerdings auf sich warten und Katecholamin-Infusionen und die Verlegung auf die Intensivstation waren nicht mehr zu vermeiden. Einen Tag später hatten sich dann die Nierenretentionswerte gebessert, hypoton und bradykard war die Patientin aber weiterhin.

Lisinopril und Bisoprolol im Urin gefunden

Der untypische Verlauf zusammen mit einer akuten Suizidalität ließ die Ärzte an ihrem Anfangsverdacht zweifeln und stattdessen eine beabsichtigte Intoxikation überprüfen. Infrage kamen dafür die früher verordneten Antihypertensiva.

Gerade wenn der Patient Steroide einnimmt, sehen sich die Anfangsbefunde von Morbus Addison und einer ACE-Hemmer- (oder Sartan-) Vergiftung sehr ähnlich, schreiben die Autoren. Und „für einen Morbus Addision konnte keine Ursache gefunden werden“. Gleichzeitig passte die zusätzliche Einnahme eines Betablockers zu dem bradykarden Zustand der Patientin. Und tatsächlich fanden sie im Urin der Frau den ACE-Hemmer Lisinopril und den Betablocker Bisoprolol nebst ihren Metaboliten. Mit den Ergebnissen konfrontiert, gab die Frau mehrere Suizidversuche mit den Blutdrucksenkern zu – auch während des stationären Aufenthalts in der Psychiatrie.

Unter strenger Beobachtung und weiteren 24 h auf der Intensivstation normalisierte sich ihr Zustand. Die Katecholamine konnten ausgeschlichen und die ursprüngliche Prednisolon-Therapie wieder aufgenommen werden. Nach insgesamt sechs Tagen verließ die Patientin die Intensivstation und kehrte in die Psychiatrie zurück.

Quelle: Walter M et al. Swiss Med Forum 2019; 19: 489-491; DOI: 10.4414/smf.2019.08071

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