Strategisch gegen Pseudomonas vorgehen

Schaut man bei AWMF online nach der Leitlinie Lungenerkrankung bei Mukoviszidose, so findet man dort die Version von 2017 mit zwei Modulen: eines zur Diagnostik und Therapie nach dem ersten Nachweis von Pseudomonas aeruginosa, das andere zur chronischen Pseudomonas-Infektion. Eine neue S3-Leitlinie, die ohne das Modulprinzip auskommt, ist jedoch in Vorbereitung. PD Dr. Michael Hogardt vom Zentrum für Hygiene des Universitätsklinikums Frankfurt stellt wichtige Punkte daraus vor.  

Diagnostik 

Will man die Pseudomonas-Erstinfektion erwischen und damit die Chance auf eine erfolgreiche Keim­eradikation wahren, braucht es regelmäßige Kontrollen. So sollte man in den ersten zwei Lebensjahren mindestens alle acht Wochen tiefe Rachenabstriche entnehmen und sie auf P. aeruginosa untersuchen. Gleiches gilt bei jedem Hinweis auf eine pulmonale Exazerbation. Bei älteren, noch pseudomonasnegativen Patienten wird mindestens sechsmal im Jahr Rachenabstrichmaterial mikrobiologisch untersucht. Die Testintervalle sollten etwa gleich lang sein. Mindestens vier davon könne man laut Dr. Hogardt bei Routineambulanz­terminen durchführen. 

Von einer chronischen Kolonisation durch P. aeruginosa spricht man, wenn der Erreger über mindestens ein Jahr in mindestens drei von sechs Proben aus Sputum, induziertem Sputum oder tiefem Rachenabstrich (mind. einmal pro Quartal) nachweisbar war. 
Bei Patienten mit chronischer P.-aeruginosa-Infektion untersucht man mindestens viermal pro Jahr Proben aus Sputum, induziertem Sputum, tiefem Rachenabstrich oder bronchoalveoläre Lavage. Dafür kann man wiederum die Routineambulanztermine nutzen. Auch bei jeder klinischen Verschlechterung oder Exazerbation wird der Keimnachweis gestartet. 

Eradikationstherapie

In der neuen Leitlinie wird betont, dass eine Eradikationstherapie in jedem Fall besser ist als keine Behandlung. Sie sollte innerhalb von vier Wochen nach dem Erstnachweis von P. aeruginosa beginnen. Empfohlen wird:

• entweder Tobramycin inhalativ für vier Wochen 
• oder Ciprofloxacin per os über drei Wochen kombiniert mit Colistin inhalativ über drei Monate. 

Falls eine Inhalation nicht möglich ist, sollte man eine intravenöse Kombinationstherapie durchführen. Keine Therapieoption ist der anderen überlegen, betonte Dr. Hogardt.

Suppressionstherapie

Bei chronischer Pseudomonasinfektion ist eine inhalative Suppressionstherapie geboten. Sie kann laut Leitlinie mit Aztreonamlysin, Colistimethat-Natrium, Tobramycin oder Levofloxacin erfolgen. Kommt es bei zulassungsgemäßer Anwendung zu einer klinischen Verschlechterung oder reicht die Wirkung nicht aus, muss eine Intensivierung erwogen werden. Dafür bieten sich u.a. eine inhalative Kombinationstherapie oder eine alternierende Behandlung mit zwei oder auch mehr inhalativen Antibiotika (jeweils vier Wochen pro Antibiotikum) an. Ist es zu einer Infektexazerbationen gekommen, werden inhalative mit oralen Antibiotika (in der Regel Fluorochinolone) kombiniert. 

Bei bronchopulmonaler Exazerbation empfehlen die Leitlinienautoren abhängig von der Schwere der Symptome orale Antibiotika in Monotherapie zu geben (Ciprofloxacin oder Levofloxacin über zwei bis drei Wochen) oder zusätzlich inhalativ bzw. intravenös zu behandeln. Orale Fluorochinolone können mit allen inhalativen Nicht-Fluorochinolonen kombiniert werden. 

Eine intravenöse Suppressionstherapie wird nicht mehr regelhaft vier Mal im Jahr empfohlen, sondern symptom- und schweregradorientiert, erklärte Dr. Hogardt. Angeraten wird eine Kombinationstherapie, wobei es keine Evidenz für eine Überlegenheit einer der genannten Optionen gibt:

• Ceftazidim plus einmalig Tobramycin 
• Meropenem plus einmalig Tobramycin
• Ceftazidim plus einmalig Amikacin
• Meropenem plus einmalig Amikacin

Bei mangelndem Ansprechen oder Unverträglichkeit gegen einen dieser Kombinationspartner kann ein anderes Betalaktamantibiotikum mit Fosfomycin kombiniert werden.

Resistenztestung

Bei Erstnachweis von P. aeruginosa sollte trotz bekannter Einschränkungen in der klinischen Aussagekraft eine Resistenztestung durchgeführt werden. Für die Therapiewahl bei chronischer Infektion benötigt man sie dagegen nicht. Verzichtbar ist sie auch zur Steuerung der inhalativen Antibiotikatherapie bei Erst- oder chronischer Infektion. Ein klares Nein bekommen zudem die Antibio­tika-Kombinations- und die Biofilm-Testung, wenn es darum geht, bei chronischer Pseudomonasinfektion die antibiotische Therapie zu lenken.  

Kongressbericht: 62. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin