Von Standards und künftigen Optionen beim Hodgkin-Lymphom
Eine negative PET ist entscheidend vor einer Transplantation. (Agenturfoto)
© iStock/JohnnyGreig
Das Standardvorgehen beim rezidivierten Hodgkin-Lymphom ist bisher die Gabe einer Zweitlinien-Chemotherapie, gefolgt von einer autologen Stammzelltransplantation. Als bester Prädiktor für die Prognose gilt die PET vor der Transplantation, deren Resultat daher mittlerweile auch als primärer Endpunkt in Studien verwendet wird.
Dr. Alison Moskowitz, Lymphoma Inpatient Unit, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, stellte eine an ihrem Krankenhaus durchgeführte Studie vor. Patienten, die nach einer auf Ifosfamid, Carboplatin und Etoposid basierenden Chemotherapie PET-positiv waren, erhielten zusätzlich mit GVD* eine Salvage-Chemotherapie, die keine Kreuzresistenzen zur ersten aufwies. Die Hälfte wurde damit PET-negativ und ihre Überlebenschancen stiegen auf das Level der ursprünglich PET-negativen.
Die Forscher entwickelten diesen Ansatz weiter und behandelten rezidivierte Hodgkin-Lymphome zunächst mit Brentuximab-Vedotin. Im Fall eines positiven PET schlossen sie zwei Zyklen eines intensivierten Regimes aus Ifosfamid, Carboplatin und Etoposid an. Für die Prognose nach der darauffolgenden Transplantation machte es keinen Unterschied, ob eine negative PET bereits infolge der ersten oder erst infolge der Salvagetherapie erreicht worden war.
PET-Negativität durch Salvagetherapie möglich
Eine Zusammenschau zahlreicher Studien zur Zweitlinie mit modernen Substanzen verdeutlichte laut Dr. Moskowitz, dass eine negative PET vor der Transplantation entscheidend ist. Dies lässt sich mittels einer Salvagetherapie bei bis zu über 80 % der Patienten erreichen und ermöglicht mittel- bis langfristige progressionsfreie Überlebensraten (PFS) zwischen 60 % und 80 %.
Die Expertin bevorzugt dabei die Kombination aus Brentuximab-Vedotin und Nivolumab. Dadurch erlangen Patienten, die ohne zusätzliche Salvagetherapie eine komplette metabolische Remission erzielen, nach der Transplantation ein Zwei-Jahres-PFS von über 90 %.
Transplantation nicht für jeden
Benötigt überhaupt jeder Patient eine Transplantation oder stellt das nicht für einige eine unnötige Übertherapie dar? Hierzu läuft an der Klinik von Dr. Moskowitz derzeit eine Studie, in der Menschen mit refraktärem Hodgkin-Lymphom initial Pembrolizumab erhalten. In Abhängigkeit vom PET-Resultat und einer bioptischen Überprüfung werden sie dann mit unterschiedlichen Dosen bestrahlt. Das Ziel ist, falls möglich auf eine Transplantation zu verzichten.
Auch in der Zweitlinie stellt sich zunehmend die Frage nach einer Personalisierung der Behandlung. Neben der PET vor der Transplantation könnte das metabolische Tumorvolumen eine noch feinere Diskriminierung von Patienten bezüglich der Prognose gestatten. Dr. Moskowitz betonte, dass es hierzu detailliertere Analysen von allerdings relativ wenigen Patienten gäbe.
Laut diesen schneiden Erkrankte mit positiver PET, aber niedrigem metabolischem Tumorvolumen hervorragend ab, während jene mit negativer PET, aber hohem metabolischem Tumorvolumen deutlich schlechtere Aussichten haben.
Doch welches ist das ideale Zweitlinien-Protokoll? Hier gibt es viele Optionen. Eine, mit der in einer Phase-2-Studie eine PET-Negativitätsrate von 92 % erreicht wurde, ist die Kombination des immunstimulierenden GVD-Regimes mit Pembrolizumab. In weiteren laufenden Untersuchungen werden Protokolle mit Nivolumab plus/minus Ifosfamid/Carboplatin/Etoposid bzw. Pembrolizumab mit dieser Chemotherapie sowie Nivolumab, Gemcitabin und Bendamustin getestet.
Brentuximab-Vedotin halbierte Risiko für Progress oder Tod
In der Post-Transplantationserhaltung hat die AETHERA-Studie einen Standard geschaffen: Die Gabe von Brentuximab-Vedotin erhöhte das Fünf-Jahres-PFS von 41 % auf 59 % und halbierte beinahe das Risiko für Progression oder Tod (Hazard Ratio 0,521). Für Patienten mit mehr als zwei Risikofaktoren fiel der Nutzen noch höher aus. Möglicherweise lassen sich diese Ergebnisse durch die Kombination von Brentuximab-Vedotin mit Checkpoint-Inhibitoren künftig noch verbessern. Als weitere Optionen, die sich derzeit in frühen Entwicklungsstadien befinden, nannte die Referentin neue Antikörper-Wirkstoff-Konjugate sowie gegen das CD30-Antigen gerichtete CAR-T-Zellen.* Gemcitabin, Vinorelbin, liposomales Doxorubicin
Quelle: Moskowitz A. Update on Hodgkin Lymphoma. A Virtual ISHL Event 2021
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Eine negative PET ist entscheidend vor einer Transplantation. (Agenturfoto)
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