Wann profitieren Patienten mit Typ-2-Diabetes von Acetylsalicylsäure?

Über Sinn und Unsinn von ASS zur kardiovaskulären Primärprophylaxe streiten die Experten schon lange. Auch darüber, wie bei Diabetikern vorgegangen werden soll. Heute ist klar, dass bei Personen mit hohem kardiovaskulärem Risiko Acetylsalicylsäure zwar Myokardinfarkt, Schlaganfall, transitorisch-ischämische Attacken und kardiovaskuläre Todesfälle verhindern kann (relative Risikoreduktion 12 %). Sie lässt aber auch die Gefahr von Blutungen, vor allem im Magen-Darm-Trakt, deutlich steigen (relative Risikoerhöhung 29 %).

Natürlich sollte man auf Patientenwünsche eingehen. Dabei ist aber stets zu berücksichtigen, ob die Blutungsneigung vor der Thrombozytenhemmung erhöht ist oder eher normal. Hält man sich ausschließlich an die Faktenlage, ist eine ASS-Therapie als Primärprophylaxe auch bei einer Hochrisikogruppe, wie sie Diabetiker darstellen, nicht zu empfehlen. Bei der Sekundärprophylaxe sieht das Nutzen-Risiko-Verhältnis hingegen anders aus. Bei stabiler KHK bleibt niedrig dosierte ASS (75–160 mg pro Tag) Mittel der Wahl. Wird sie nicht vertragen, stellt Clopidogrel die Alternative dar.

Zur Sekundärprophylaxe gelten die üblichen Regeln

Nach akutem Koronarsyndrom gilt heute eine duale Plättchenhemmung als Standard, im Allgemeinen bestehend aus ASS plus einem P2Y12-Inhibitor wie Clopidogrel, Prasugrel oder Ticagrelor. Welche dieser Substanzen über welchen Zeitraum aber speziell für Diabetiker sinnvoll ist, lässt sich aus den Studienergebnissen bisher nicht ableiten. Es gelten also die allgemeinen Leitlinien zur Sekundärprophylaxe.

Und wie sieht es mit dem Nutzen von NOAK aus? Bei Diabetikern mit stabiler atherosklerotischer Erkrankung oder nach akutem Koronarsyndrom senkte Rivaroxaban (2 x 2,5 mg/d) in der Kombination mit einer doppelten Plättchenhemmung (nach akutem Koronarsyndrom) bzw. mit ASS 100 mg (bei stabiler Atherosklerose) die Rate ischämischer Komplikationen. Das ging allerdings mit mehr, wenn auch nicht tödlichen Blutungen einher.

Diese Beobachtung dürfte klinisch relevant sein: Die Kombi Rivaroxaban 2 x 2,5 mg plus ASS 100 mg reduzierte bei PAVK Amputationen und andere Komplikationen in den Beingefäßen um fast die Hälfte. Sofern das Blutungsrisiko nicht erhöht ist, könne man diese Therapieoption also bei Typ-2-Dia­betikern mit stabiler atherosklerotischer Erkrankung in Erwägung ziehen.

Quelle: Al Said S et al. Klinikarzt 2020; 49: 102-105; DOI: 10.1055/a-1122-4022