Wenn der Darm wegen Krebs dicht macht

Ausgelöst wird die maligne intestinale Obstruktion meist durch einen inkurablen intraabdominellen Tumor oder intraperitoneale Metastasierung. Besonders oft entwickelt sich der Engpass bei kolorektalen und Ovarialkarzinomen und am häufigsten ist primär mit 60 % der Dünndarm befallen, zu einem Drittel das Kolon und in einem Fünftel beide Darmabschnitte, berichtete Professor Dr. Claudia Bausewein, Klinik für Palliativmedizin am Klinikum der Universität München.

Art der Symptome deutet an, wo die Engstelle liegt

Die Symptomatik dominieren Übelkeit und Erbrechen (70–100 %), oft begleitet durch kontinuierliche oder kolikartige Bauchschmerzen. Eine Obstipation muss dagegen nicht vorliegen. Etwa ein Drittel der Patienten leidet unter Diarrhöen – als Obstipationsfolge oder durch bakterielle Fehlbesiedlung. Stuhlgang liefert somit keinen Beweis für eine fehlende Obstruktion.

Die Art der Symptome deutet in vielen Fällen bereits auf die Lokalisation der Stenose hin: Profuses Erbrechen unverdauter Nahrung spricht für einen Engpass in Magenausgang oder Duodenum. Schmerzen im Epigastrium und umbilikal gelten als typisch für eine Dünndarmstenose. Patienten mit einer Obstruktion im Kolon haben oft starke Blähungen, Erbrechen tritt eher spät auf, kann dann aber bis zur kotigen Form (Miserere) fortschreiten.

Prokinetika erlaubt bei inkomplettem Verschluss

Im Gegensatz zu anderen Darmverschlüssen entwickelt sich der Ileus in der Palliativmedizin meist über Tage bis Wochen, selten akut. Vielfach tritt er zunächst intermittierend auf, auch eine spontane Rückbildung kann eintreten. Eine Differenzierung zwischen komplettem und inkomplettem Verschluss ist oft schwierig und gelingt am besten mit der abdominellen Untersuchung (z.B. keine klingenden Darmgeräusche).

Eine Operation bessert die Symptome in der Regel deutlich oder bringt sie ganz zum Verschwinden. Erfolgschancen und Risiken sollten jedoch kritisch beurteilt werden. Große Bedeutung haben konkrete Therapieziele (z.B. Vermeiden von Erbrechen) und der Patient sollte genügend Zeit bekommen, um eine gute Entscheidung zu treffen. Neben operativen Eingriffen findet die Dilatation mit endoskopisch applizierten Stents weite Verbreitung, eventuell vorbereitet durch Lasertherapie oder Ballondilatation. Positive Ergebnisse beruhen allerdings wie bei der Operation meist auf einem vorselektierten Patientengut.

Falls weder Stent noch Operation sinnvoll erscheinen, lassen sich Übelkeit und Erbrechen auch mit Medikamenten wirksam lindern. Bei inkompletter Obstruktion dürfen sogar Prokinetika wie Metoclopramid (30–40 mg/d s.c.) eingesetzt werden – engmaschige Kontrolle vorausgesetzt. Alternativ kommen bei kompletter Obstruktion z.B. Neuroleptika wie Haloperidol (2,5–10 mg/d) oder Levopromazin (1–5 mg, max. 25 mg/d) infrage. Manche Patienten profitieren von sedierenden Antihistaminika wie Dimenhydrinat (150 mg rektal, 100–200 mg/d s.c.) oder von 5HT3-Rezeptorantagonisten wie dem einmal täglich applizierten Granisetron (1–2 mg oral/s.c., max. 9 mg täglich).

Zur Sekretionsreduktion lassen sich Anticholinergika wie Butylscopolamin (40–80 mg/d s.c., max. 120 mg) nutzen. Es hat zusätzlich eine krampflösende Wirkung (Kolikschmerzen). Falls Butylscopolamin nicht genügt, kann man zusätzlich Octreotid, ein Somatostatinanalogon, einsetzen.

Steroide haben sich bei maligner intestinale Obstruktion ebenfalls als nützlich erwiesen. Sie verringern das peritumoröse Ödem, verbessern die Darmpassage und wirken antiemetisch. Empfohlen wird eine Dosis von 8–12 mg/d Dexamethason s.c. oder i.v. über fünf Tage, anschließend erfolgt die langsame Reduktion der Dosis.

Patienten trinken am liebsten Eiskaltes

Was die Flüssigkeitszufuhr betrifft, dürfen betroffene Patienten so viel trinken wie sie möchten. Die meisten bevorzugen kühle Getränke, gefrorenen Fruchtsaft bzw. Obststückchen in Würfeln oder zerstoßenes Eis.

Bei profusem Erbrechen kann eine parenterale Flüssigkeitszufuhr indiziert sein. Prof. Bausewein gab allerdings zu bedenken, dass größere Mengen die gastrointestinale Sekretion und somit das Erbrechen verstärken. Mundtrockenheit und Durstgefühl stehen nicht in Verbindung zum Flüssigkeitsstatus abhängig und werden meist durch Medikamente ausgelöst, am ehesten hilft eine sorgfältige Mundpflege