Eine entscheidende Rolle bei der Eingrenzung möglicher Differenzialdiagnosen spielt die genaue Schmerzanamnese: Typisch für die Retropatellararthrose sind z.B. Beschwerden beim Treppen- und Bergsteigen. Die fortgeschrittene Gonarthrose führt dagegen eher zu einem Instabilitätsgefühl mit plötzlichem Wegknicken und stechenden Schmerzen, schreibt Professor Dr. Jörg Jerosch, Orthopäde und Unfallchirurg am Johanna-Etienne-Krankenhaus, Neuss. Wichtig ist immer die Abgrenzung von Hüfterkrankungen, die sich auch bei Erwachsenen primär mit Knieschmerzen äußern können.

Goldstandard in der Bildgebung bei Kniegelenkbeschwerden ist die MRT. Aber eine korrekte Zuordnung der Befunde gelingt nur in der Zusammenschau mit Anamnese und klinischer Untersuchung.

Nachweis von Bakterien kann zwei Wochen dauern

Bei jeglichem Infektverdacht mit typischen lokalen Entzündungszeichen und eventuell begleitendem Fieber oder Nachtschweiß sollten Sie unverzüglich eine Ergussdiagnostik (vor der Antibiotikatherapie) und Blutuntersuchung (CRP) durchführen. Zum Nachweis bestimmter Keime (z.B. Propionibacterium acnes) muss die Anzüchtung mindestens über 14 Tage laufen, so Prof. Jerosch.

„Gelenkmäuse“ geben sich erst im MRT zu erkennen

Zu den häufigsten Ursachen für atraumatische Knieschmerzen im mittleren bis fortgeschrittenen Alter gehört die degenerative Gonarthrose. Beschwerden entwickeln sich oft erst nach jahrelangem Verlauf. Typisch: der intermittierende Erguss – mit und ohne Poplitealzyste. Die degenerativen Veränderungen lassen sich sehr gut schon im normalen Röntgenbild erkennen.

Als wichtige Differenzialdiagnose der Arthrose bei jüngeren Patienten nennt der Experte die Osteochondrosis dissecans. Sie manifestiert sich meist gegen Ende des Wachstums, selten im Kindesalter oder jenseits des 50. Lebensjahres. Eine aseptische Nekrose im subchondralen Knochen führt dazu, dass der bedeckende Knorpel als freier Gelenkkörper („Gelenkmaus“) abgestoßen wird. Betroffene klagen v.a. über Belas­tungsschmerzen und Blockierungen.

Freie Gelenkkörper lassen sich nur selten tasten, sind aber im MRT lokalisierbar. Patienten mit stabilem Dissektat werden bis zum Abschluss des Wachstums konservativ behandelt. Eine absolute OP-Indikation stellt die Ablösung oder Instabilität des Dissektats dar, auch eine knorpelchirurgische Therapie ist möglich.

Am patello-femoralen Schmerzsyndrom, einer weiteren häufigen Ursache für atraumatische Kniebeschwerden, leiden vor allem jüngere Frauen. Wichtig: Es muss nicht an der Patella liegen, die Beschwerden können auch durch eine Trochleadysplasie, einen Formfehler des Gleitlagers, ausgelöst werden. Neben Schmerzen z.B. beim Treppensteigen müssen Betroffene auch mit einem unerwünschten Nachgeben des Gelenks (Giving-way-Syndrom) rechnen. Als Folge des Ergusses bildet sich eine „tanzende Patella“. Die Therapie erfolgt primär konservativ, wobei das Auftrainieren des M. vastus medialis im Vordergrund steht.

Fliesenleger und Ringer sind anfällig für Bursitiden

Typisch für den Morbus Osgood-Schlatter ist eine druckdolente, oft auch gerötete Schwellung im Bereich der Tuberositas tibiae bis hin zur Prominenz. Die Patienten klagen meist über einen diskreten Ruheschmerz, der sich beim Treppensteigen oder Sport (Fußball, Sprungdisziplinen) verstärkt. Bei der klinischen Untersuchung führt eine Streckung gegen Widerstand (Anspannung des Quadrizeps) zur Schmerzverstärkung. Auch dieses Krankheitsbild wird vornehmlich konservativ behandelt (Entlastung, Ruhigstellung).

Bursitiden des Kniegelenks machen sich mit Schwellungen sowie Druck- und Bewegungsschmerzen bemerkbar. Fragen Sie gezielt nach Sportarten (z.B. Ringen), beruflicher Belastung (z.B. Fliesenleger) und einem eventuellen Trauma.

Die Poplitealzyste oder Baker-Zyste geht von der dorsalen Gelenkkapsel oder kommunizierenden Schleimbeuteln aus. Sie lässt sich im Stehen als prallelastische Vorwölbung in der Kniekehle tasten. Häufig besteht ein Ventilmechanismus – die Zyste kann vom Gelenkbinnenraum gefüllt, aber nicht entleert werden. Ursächlich finden sich oft Gelenkerkrankungen wie rheumatoide Arthritis, Meniskus- oder Knorpelschäden. Die Betroffenen beschreiben ein Druckgefühl in der Kniekehle, das sich beim Versuch der vollständigen Beugung oder Streckung verstärkt.

Am Pes-anserinus-Syndrom leiden vor allem dicke Frauen

Wenn ein Läufer stechende Schmerzen oberhalb des lateralen Kniegelenkspalts angibt, sollten Sie an ein Tractus-iliotibialis-Syndrom denken. Die Beschwerden melden sich typischerweise, sobald eine bestimmte Distanz gelaufen ist. Oft besteht ein Druckschmerz über dem lateralen Femurcondylus. Unter einem Pes-anserinus-Syndrom durch Überlastung scheinen vor allem übergewichtige Frauen zu leiden. Auch hier liefert die Frage nach dem Lauftraining wichtige Hinweise. Eine weitere „Läuferkrankheit“ ist die Popliteussehnen-Tendinose. Die Erkrankung tritt besonders beim Training auf unebenen Oberflächen (z.B. Waldboden) auf. Die Druckschmerzhaftigkeit im Sehnenansatz verstärkt sich, wenn Patienten das betroffene Bein wie beim Schneidersitz überschlagen.

Quelle Text und Abb.: Jerosch J. internistische praxis 2018; 59: 253-272; © Mediengruppe Oberfranken – Fachverlage GmbH & Co. KG, Kulmbach