Plötzlicher Herztod: Jung, sportlich, anomal
Falsch abgehende Kranzgefäße können vor allem bei starker Anstrengung zu Myokardischämien führen.
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Ein typisches Beispiel: Manchmal ist Sport eben doch Mord. Zumindest hätte es im Fall der 42-jährigen Joggerin so kommen können. Wegen eines anhaltenden retrosternalen Druckgefühls und Übelkeit suchte sie ihren Hausarzt auf. Eingestellt hatten sich die Beschwerden nach einem langen Trainingslauf für den geplanten Marathon. Allerdings verlief die klinische Untersuchung unauffällig und nur im Ruhe-EKG zeigte sich eine ST-Streckensenkung in Ableitung III.
Um diesen Befund weiter abzuklären, überwies der Kollege die Patientin ins Kantonsspital Luzern. Das Team vor Ort fand einen beachtlich erhöhten Troponin-T-Wert von 351,6 ng/l (Norm < 14 ng/l). Weil der Verdacht schnell auf ein akutes Koronarsyndrom fiel, verordnete man eine Angio der Herzkranzgefäße. Das Ergebnis: zwar keine Stenose, aber eine Koronaranomalie.
Die rechte Koronararterie der Sportlerin entsprang aus dem linken Aortensinus. Präzisiert wurde das Ganze durch die Kardio-CT – das Ostium des rechten Kranzgefäßes befand sich schlitzförmig im linken Aortensinus, direkt hinter der Aortenklappenkommissur. Die rechte Koronararterie verlief intramural in der Aortenwand zwischen Aortenwurzel und Pulmonalarterie.
Asymptomatische Ältere brauchen meist keinen Eingriff
Der Abgang der Koronararterie aus dem gegenüberliegenden Sinus der Aorta (ACAOS*) besitzt eine Prävalenz von 0,35–2,1 %, schreiben Dr. Julia Christ von der Klinik für Herzchirurgie am Luzerner Kantonsspital und ihre Kollegen. Dabei entspringt die rechte Koronararterie häufiger aus dem linken Aortensinus als andersherum. Die falsch abgehenden Kranzgefäße können vor allem nach starker körperlicher Belastung zu Myokardischämien führen. Evtl. kommt es sogar zu Herzinfarkt, Asystolie und ventrikulären Arrhythmien.
Als diagnostische Methode der Wahl hat sich die Angio-CT mit dreidimensionaler Darstellung etabliert. Rund die Hälfte der Betroffenen hat vor einem tödlichen Ereignis Warnsymptome (Brustschmerz, Synkope, Atemnot). Grundsätzlich kann man zwischen drei Therapien wählen: beobachten, Medikamente geben (z.B. Beta-Blocker) oder operieren. Symptomatische Patienten sollten in der Regel operiert werden. Bei asymptomatischen Patienten empfehlen die Autoren einen Stress-Test. Fällt dieser positiv aus, geht es vor allem für unter 30-jährige und sportlich aktive Patienten unters Messer. Weil asymptomatische Ältere nur ein geringes Risiko für einen Herztod haben, ist ein Eingriff meist obsolet.
Im Fall der 42-jährigen Patientin stuften die Kollegen das Herztodrisiko jedoch als beträchtlich ein (Stichwort: Marathonlauf). Sie plädierten deshalb für eine Operation. Dabei erfolgte eine Reimplantation der rechten Koronararterie in den rechten Aortensinus. Sechs Tage nach dem Eingriff konnte die Joggerin bereits in die ambulante Reha und heute, ein halbes Jahr später, trainiert sie schon wieder beschwerdefrei für den nächsten langen Lauf.
* anomalous origin of the coronary artery from the opposite sinus
Quelle: Christ C et al. Swiss Med Forum 2018; 18: 881-884
