Patientenperspektive Psychosoziale Belastungen gewinnen an Bedeutung
20–40 % der Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes erleben emotionalen Stress durch die Erkrankung.
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Im Jahr 2019 haben die European Association for the Study of Diabetes (EASD) und die American Diabetes Association (ADA) ein vielbeachtetes Konsensusdokument zum Typ-2-Diabetes vorgestellt. Nun liegt auch die finale Fassung für den Typ-1-Diabetes vor. „In den vergangenen Jahren haben die psychosozialen Belastungen, die mit einem Typ-1-Diabetes einhergehen, vermehrt Aufmerksamkeit bekommen“, erklärte Professor Dr. Richard Holt von der University of Southampton. „Daher beschreibt der Report Strategien, um diese diabetesbezogenen Belastungen zu minimieren.“
Häufige Fehldiagnosen bei spätem Onset
Vor allem aber skizziert der Konsensusreport den Typ-1-Diabetes als eine sehr facettenreiche Erkrankung, die zu jedem Zeitpunkt individuell und aus der Patientensicht zu betrachten ist. Dies beginnt bereits bei der Diagnose, die man nicht an einem einzelnen eindeutigen klinischen Parameter festmachen sollte. „Über 40 % aller Menschen, die erst nach dem 30. Geburtstag einen Typ-1-Diabetes entwickeln, erhalten anfangs die Fehldiagnose Typ-2-Diabetes“, betonte Professor Dr. Hans deFries, European Medicines Agency, Amsterdam. Der Report enthält ein detailliertes Flussdiagramm, das bei der systematischen Klärung von Verdachtsfällen hilft.
Engmaschige Betreuung in besonderen Lebenssituationen
Auch für die Behandlungsroutine gibt es kein Schema F. Zwar sollten sich Menschen mit Typ-1-Diabetes mindestens einmal pro Jahr in ihrer Diabeteseinrichtung vorstellen. Doch bei ungünstiger Stoffwechsellage, Therapieanpassungen oder erstmaligem Auftreten von Folgeerkrankungen sowie in besonderen Lebenssituationen wie einer Schwangerschaft benötigen sie oft eine engmaschigere Betreuung.
Das erforderliche grundlegende Wissen und therapierelevante Fertigkeiten können sie in strukturierten Diabetesschulungen erwerben, z.B. zum Umgang mit psychosozialen Belastungen und gesunder Ernährung. „Es gibt nicht ein bestimmtes Ernährungskonzept, das Menschen mit Typ-1-Diabetes generell empfohlen wird“, betonte Amy Hess Fischl von der University of Chicago.
Zur Glukosemessung hält der Report fest, dass der HbA1c-Wert als alleinige Methode zur Bewertung der Stoffwechsellage nicht mehr geeignet ist. Heute ist die kontinuierliche Glukosemessung (CGM) Goldstandard für Erwachsene mit Typ-1-Diabetes. Das ambulante Glukoseprofil (AGP-Report) ermöglicht es Patienten wie Behandelnden, auf einer Seite alle relevanten CGM-Informationen zusammengefasst anzuschauen. Dr. Irl Hirsch von der University of Washington erklärte dazu: „Patienten finden vor allem das AGP-Profil hilfreich, das die Glukosevariabilität anzeigt und damit auch genau die Punkte, an denen sie ihre Therapie ggf. anpassen sollten.“
Die Therapieziele auf einen Blick
- effektive Insulingaben für einen möglichst hohen Anteil von Glukosewerten im Zielbereich
- Vermeidung von Hypoglykämien und diabetischen Ketoazidosen
- effektives Management kardiovaskulärer Risikofaktoren
- Minimierung psychosozialer Belastungen
- individuell angepasste Stoffwechselziele statt einheitlicher HbA1c-Vorgaben
- allgemeine Zielwerte: HbA1c von < 7 %, Nüchternblutzucker 80–130 mg/dl, 1–2 Stunden postprandial < 180 mg/dl, TiR > 70 %, TbR < 4 % unter 70 mg/dl, < 1% unter 54 mg/dl, Time above Range < 25 % über 180 mg/dl, < 5 % über 250 mg/dl, glykämische Variabilität < 36 %, Blutdruck < 140/90 bei niedrigem und < 130/90 bei erhöhtem kardiovaskulärem Risiko
Möglichst physiologische Glukoseverläufe lassen sich in der Insulintherapie am besten mit ICT oder Pumpentherapie erreichen, wobei Insulinanaloga vorzuziehen sind. „Schnelle bzw. ultraschnelle Insulinanaloga führen seltener zu Hypoglykämien als Normalinsulin“, sagte Professor Dr. M. Sue Kirkman von der University of North Carolina School of Medicine in Chapel Hill. Eine zusätzliche Überlegenheit ultraschneller Insulinanaloga ist noch nicht belegt. Dafür verbessern sich HbA1c, Time in Range (TiR) und Time below Range (TbR), wenn ICT oder CSII durch ein CGM-System ergänzt werden. Vor allem, wenn es sich um ein algorithmusgesteuertes Hybrid-AID-System handelt.
Das HbA1c senken, ohne Unterzuckerung zu provozieren
In Bezug auf Hypoglykämien folgt der Report der jüngst neu festgelegten Definition, wonach man ab einem Glukosewert von < 70 mg/dl von einer Hypoglykämie der Stufe 1 spricht, ab einem Wert < 54 mg/dl von Stufe 2 und bei einer Hypoglykämie mit Fremdhilfe von Stufe 3. Faktoren wie eine lange Diabetesdauer, Alkoholkonsum, körperliche Aktivität, niedriges Bildungsniveau und eine gestörte Hypoglykämiewahrnehmung können das Risiko erhöhen. „Mit strukturierten Schulungen, CGM- und AID-Systemen lässt sich der HbA1c-Wert senken, auch ohne dass es vermehrt zu Hypoglykämien kommt“, berichtete Professor Dr. Eric Renard, Montpellier University Hospital.Mehr Depressionen als in der Allgemeinbevölkerung
Besonderes Augenmerk legt der Report auf den Umgang mit psychosozialen Belastungen im Zusammenhang mit Typ-1-Diabetes. So berichten 20–40 % der erwachsenen Betroffenen über diabetesassoziierten emotionalen Stress, der sich negativ auf Krankheitsbewältigung und Selbstmanagement auswirkt. „Depressionen treten häufiger als in der allgemeinen Bevölkerung auf. Bis zu 15 % der Menschen mit Typ-1-Diabetes sind betroffen“, verdeutlichte Professor Dr. Frank Snoek, Amsterdam University Medical Center. Psychische Probleme sind neben Faktoren wie niedrigem sozioökonomischem Status, hohen HbA1c-Werten, mangelnden Fähigkeiten zum Selbstmanagement, somatischen Begleiterkrankungen, Infektionen, Alkohol- und Drogenmissbrauch ebenfalls Risikofaktoren für das Auftreten diabetischer Ketoazidosen (DKA). „Diese kommen bei Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes in Europa mit einer Häufigkeit von 2,5 Fällen pro 100 Patientenjahre vor“, sagte Professor Dr. Kirsten Norgaard vom Steno Diabetes Center in Kopenhagen. Das DKA-Risiko verringert sich u.a. durch Schulung und psychosoziale Unterstützung, aber auch telemedizinische Beratungsangebote. Im Konsensusreport finden sich auch Spezialthemen wie die Betazellersatztherapie, die für Patienten mit extrem schwankenden Glukosewerten und häufigen schweren Hypoglykämien sowie bei (prä-)terminaler Niereninsuffizienz eine Perspektive bieten kann, berichtete Professor Dr. Barbara Ludwig vom Uniklinikum Dresden. Mit Blick auf jüngste Studien nimmt der Report beim Thema Begleittherapie neben Metformin und Pamlinitid (keine generelle Empfehlung) auch GLP1-Rezeptoragonisten und SGLT2-Hemmer unter die Lupe, die laut dem Endokrinologen Dr. Jeremy Pettus aus San Diego in bestimmten Fällen bei Typ-1-Diabetes von Vorteil sein können.Eigene Empfehlungen für Schwangere und Ältere
Außerdem enthält das Konsensuspapier Empfehlungen für spezielle Patientengruppen wie Schwangere, ältere Menschen mit Typ-1-Diabetes, Patienten mit Folgeerkrankungen oder bei Krankenhausaufenthalten. Ebenso finden sich Informationen zu neuen und zukünftigen Perspektiven, die sich durch die Xenotransplantation von Betazellen, Stammzelltherapie und präventive Immuntherapie ergeben. Trotz der immensen Fortschritte der vergangenen Jahre gibt es noch viel zu tun, betonte die Internistin Dr. Anne Peters aus Los Angeles. „Es ist noch ein langer Weg, bis alle unsere Patienten gleichermaßen Zugang zu moderner Diabetestherapie haben und ihre Therapieziele erreichen können.“Kongressbericht: EASD Annual Meeting 2021
