Hypoglykämien zählen als Komplikation – Rechtsstreit um korrekte Fallkodierung gewonnen
Immer wieder strittig: Bezahlung der Kliniken im
DRG-System. (Agenturfoto)
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Seit 2004 gilt in Deutschland für die somatische Krankenhausbehandlung das DRG-System. Hypoglykämien und andere Manifestationen/Komplikationen des Diabetes mellitus ohne sog. Stern-Code waren von Beginn an unstrittig kodierbar. Bei Hypoglykämien wurde allerdings zwischen Krankenhäusern und Medizinischem Dienst der Krankenkassen (MDK) darüber gestritten, ab welchen Blutzuckerwerten und Auftretenshäufigkeiten diese als kodierbar und wann die Nebendiagnosendefinition erfüllt gelten.
„Nach knapp 15 Jahren DRG-System wurde plötzlich von MDK-Landesverbänden und verschiedenen Krankenkassen behauptet, dass Diagnosen wie die Hypoglykämie, die nicht als Stern-Diagnosen festgelegt sind, nicht als Komplikation/Manifestation kodierbar seien“, berichtet Dipl.-Psych. Wolfgang Trosbach, Vorsitzender der DDG Kommission Kodierung und DRGs in der Diabetologie sowie Mitarbeiter des Medizincontrollings der Diabetes-Klinik Bad Mergentheim. „Dies leitete der MDK aus einer höchst eigenwilligen Exegese der Deutschen Kodierrichtlinie (DKR) ab.“
Für diabetologische Fachabteilungen, die nicht gegen die abgelehnte Kodierung klagten, bedeutete das geringere Umsatzerlöse. Die Diabetes-Klinik Bad Mergentheim geriet dagegen mit der AOK Rheinland-Pfalz/Saarland über die korrekte Kodierung und Bezahlung einer Behandlung in Rechtsstreit. „Das Landessozialgericht Baden-Württemberg folgte der Neuinterpretation der DKR nicht, sondern bestätigte, dass Hypoglykämien und weitere Nicht-Stern-Diagnosen als Manifestationen/Komplikationen gemäß DKR und ICD-10-GM zu kodieren sind“, unterstreicht Trosbach.
Eine Grundsatzentscheidung war nicht erforderlich
Das Bundessozialgericht bestätigte nun mit der Ablehnung der Nicht-Zulassungsbeschwerde der AOK, dass das LSG-Urteil korrekt ist. „Hypoglykämien zählen als Komplikation mit, das ist durch die DKR gedeckt. Es bedurfte somit keiner höchstrichterlichen Grundsatzentscheidung dazu“, so Trosbach.
Wenn die AOK eine Änderung der bestehenden Verpflichtung der Kodierung von Hypoglykämien herbeiführen möchte, so das BSG, könne und müsse sie die vorgegebenen Wege über eine Änderung des ICD-10 oder der DKR gehen. Trosbach erklärt: DDG und BVKD treten schon seit Jahren für einen eigenen Stern-Code für Hypoglykämien ein, wie ihn zwar nicht die DKR, aber der MDK verlange. Diesen Antrag habe die AOK jedoch als Beleg dafür missinterpretiert, dass nur Stern-Diagnosen als Manifestation/Komplikation kodierbar seien – „was jedoch falsch ist“. Der geforderte Stern-Code wurde von den zuständigen Gremien nicht umgesetzt.
Zum Verständnis des konkreten Falls: Im Mai 2014 rechnete die Diabetes-Klinik Bad Mergentheim für die stationäre Behandlung einer AOK-Versicherten mit Typ-1-Diabetes die DRG K60D mit 3127 Euro ab. Als Hauptdiagnose wurde „E10.73“ verschlüsselt. Die Kasse bezahlte zunächst. Aufgrund eines MDK-Gutachtens forderte sie dann aber eine Korrektur. Die Behandlung sei mit der Pauschale K60E abzurechnen. Als Hauptdiagnose sei E10.61 anzugeben. Die Kasse verrechnete den Differenzbetrag von 824,07 Euro mit anderen Forderungen der Klinik.
Diese klagte dagegen erfolgreich beim Sozialgericht Heilbronn (Az.: S 9 KR 2272/19 vom 22.01.2020). Das LSG Baden-Württemberg wies die Berufung der AOK zurück (Az.: L 11 KR 571/20 vom 12.10.2020). Das LSG begründete seine Entscheidung so: Nach der DKR war für die Angabe der richtigen ICD-10-Nr. bedeutsam, wie viele Komplikationen (Manifestationen) des Diabetes vorlagen und ob diese die Nebendiagnosedefinition erfüllten. Gehe es nur um eine Komplikation, sei die vierte Stelle mit „6“ (also E10.63) zu kodieren. Im vorliegenden Fall wurde aber mit „7“ (also E10.73) verschlüsselt – wegen der multiplen Komplikationen Hypoglykämien und Polyneuropathie.
Ob mit oder ohne Stern ist nicht die Frage
Die Hypoglykämien seien zu berücksichtigen, auch wenn sie nicht mit einem Stern gekennzeichnet seien, so das Gericht. Aus der DKR 2014 ergebe sich nur, dass ein Sterncode eine Manifestation darstelle. Da das LSG keine Revision zugelassen hatte, versuchte es die Kasse mit einer Beschwerde gegen die Nichtzulassung beim BSG. Doch dessen 1. Senat sah die vorgebrachte Begründung, es handele sich um einen Fall von grundsätzlicher Bedeutung, als nicht erfüllt an (Beschluss vom 25.03.2021, Az.: B 1 KR 93/20 B).
Dass die AOK nun per Änderungsantrag für ICD-10 oder DKR eine Änderung der Kodierungsverpflichtung der Hypoglykämie in ihrem Sinne erreicht, hält Trosbach für unwahrscheinlich.
