Antikoagulans-Wahl auch von der Adhärenz und der Begleittherapie abhängig machen

Bei Phenprocoumon, Warfarin und Acenocoumarol muss die Gerinnung regelmäßig kontrolliert werden. Dieser vermeintliche Nachteil ist in Wirklichkeit ein Vorteil, erklärte Dr. Christoph­ Soppa, Pädiater in München. Denn anhand der INR (International Normalized Ratio) kann der Arzt jederzeit ermitteln, ob sich ein Patient mit seiner Gerinnung noch im Zielbereich befindet, und bei Bedarf die Dosis ändern.

Auch der Patient kann im Rahmen des Selbstmanagements die Gerinnung kontrollieren. Der Vorteil: Wer seine Werte selbst misst und die Dosis des Vitamin-K-Antagonisten (VKA) entsprechend anpasst, befindet sich erfahrungsgemäß länger im Zielbereich. Eine TTR (Time in Therapeutic Range) von > 70 %, teilweise sogar 80 %, ist erreichbar. Falls es versehentlich zur Überdosierung kommt, gibt es mit Vitamin K ein Antidot, in Notfällen kann die Gerinnung mit PPSB rasch wiederhergestellt werden.

Von den nicht-Vitamin-K-antagonistischen oralen Antikoagulanzien (NOAK) stehen inzwischen vier Wirkstoffe zur Verfügung, der Thrombinhemmer Dabigatran und die Faktor-Xa-Inhibitoren Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban. Sie wirken deutlich schneller als VKA und ihr Effekt klingt auch rascher wieder ab, was eine fixe Tagesdosis erlaubt. Als Nachteil gilt, dass im Gegensatz zu VKA sich die Wirkung der NOAK nicht mit Standardlabormethoden (z.B. INR, Plasmaspiegeln) erfassen lässt. Außerdem steht bisher nur für Dabigatran ein Antidot zur Verfügung – Idarucizumab.

Von VKA nicht grundlos auf NOAK umstellen

Für die Schlaganfallprophylaxe bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern und zur Therapie und Prophylaxe venöser Thromboembolien können beide Substanzklassen – VKA und NOAK – eingesetzt werden. Bei den VKA ist die INR von 2–3 das Gerinnungsziel. Die NOAK werden in einer festen Dosis einmal (Edoxaban, Rivaroxaban) oder zweimal täglich (Apixaban, Dabigatran) verab­reicht. Vor- und Nachteile der einzelnen Substanzen im Hinblick auf die individuelle Lebenssituation sollten mit dem Patienten besprochen werden. Dabei geht es insbesondere um Adhärenz, Begleitmedikationen und Blutungsrisiko.

Außerdem gibt es diverse Kontraindikationen für NOAK: So dürfen Patienten mit mechanischen Herzklappen nur mit VKA antikoaguliert werden. Betroffene, die sich mit VKA gut einstellen lassen, sollten ebenfalls nicht umgestellt werden. Auch Patienten mit unsicherer Adhärenz sind keine Kandidaten für NOAK, da man hier verlässliche Gerinnungskontrollen braucht. Bei hohem Risiko für gastrointestinale Blutungen (z.B. Ulcus ventriculi, Divertikulitis) sollten Patienten ebenfalls keine NOAK erhalten, weil ansonsten vermehrt Hämorrhagien auftreten. Eine stark eingeschränkte Nierenfunktion (GFR < 30 ml/min) gilt im Allgemeinen als Kontraindikation.

Vortrag „Orale Antikoagulation im Alltag: Welches Präparat für wen und warum?“ Medical Tribune Forum CME unterstützt durch Roche Diagnostics Deutschland GmbH