Alte und neuere Antikoagulanzien im Vergleich

Bei der oralen Antikoagulation gibt es inzwischen mehrere Möglichkeiten. Neben Vitamin-K-Antagonisten (VKA) wie Phenprocoumon stehen die drei Faktor-Xa-Inhibitoren Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban sowie der Thrombininhibitor Dabigatran zur Verfügung. Anders als mit diesen NOAK muss die Therapie mit Kumarinderivaten aufgrund der geringen therapeutischen Breite regelmäßig anhand der INR(International Normalized Rate)-Werte überwacht werden.

Wesentlich verbessern lässt sich die INR-Einstellung durch ein Gerinnungsselbstmanagement. Dabei misst der Patient regelmäßig seinen INR-Wert und passt die Dosis des VKA selbstständig an. In der Folge liegen wesentlich mehr Werte im therapeutischen Bereich. Im Vergleich zur konventionellen Einstellung durch den Arzt nimmt die Rate der Blutungen und thrombotischen Ereignisse ab, berichtete Privatdozent Dr. Christoph Sucker aus Berlin. Zudem lassen sich Blutentnahmen und Arztbesuche reduzieren.

Im Gegensatz zu den VKA erfordern NOAK kein routinemäßiges Monitoring. Die Möglichkeit zur Spiegelmessung gibt es auch hier, etwa um die Therapietreue zu kontrollieren. Sinnvoll kann sie auch bei kritischer Begleitmedikation und Leber- oder Niereninsuffizienz sein. Kommt es zu Komplikationen wie einer Thrombose oder Blutung, kann die Messung des Antikoagulanzienspiegels zur ursächlichen Klärung beitragen.

Wichtig für die Praxis sind die Unterschiede hinsichtlich der Indikationen. So sind NOAK für Patienten mit valvulärem Vorhofflimmern nicht zugelassen. Das Gleiche gilt bei Thrombophlebitis, Sinusvenenthrombose sowie viszeralen Thrombosen und Augenvenenthrombosen, erklärte Dr. Sucker. Hochrisikopatienten mit Antiphospholipidsyndrom sollten ebenso keine NOAK erhalten.

„Keine NOAK für nicht-adhärente Patienten“

Zur Antikoagulation bei mechanischem Klappenersatz kommen ebenfalls nur die VKA infrage. Nach mechanischem Aortenklappenersatz wird in der Regel eine INR von 2–3 angestrebt, nach mechanischem Mitralklappenersatz ein Wert zwischen 2,5 und 3,5.

Die Effektivität der Antikoagulation mit VKA hängt entscheidend von der Güte der INR-Einstellung ab. Wenn die INR-Werte eines Patienten zu mehr als zwei Dritteln der Messungen im angestrebten Bereich liegen, sind NOAK den VKA hinsichtlich der Effektivität nicht überlegen. Im Gegensatz zu den lang wirksamen VKA verzeihen NOAK wegen der kurzen Halbwertszeit aber keine vergessene Medikamenteneinnahme. Personen mit geringer Adhärenz sollte man daher nicht auf NOAK einstellen, so der Referent.

Darüber hinaus sei auf Komorbiditäten zu achten. So können Nierenerkrankungen zu einer kritischen Kumulation der NOAK führen, beim Einsatz von VKA zu einer Kalziphylaxie. Bei schweren Leberleiden müssen sämtliche Antikoagulanzien mit Vorsicht eingesetzt werden oder sind kontraindiziert.

Was die Blutungsneigung anbetrifft, gibt es unter einer Therapie mit NOAK weniger hämorrhagische Insulte, aber es kommt häufiger zu gastrointestinalen Blutungen und Hyper­menorrhoe. Die Wirkung der VKA kann durch zahlreiche Arzneistoffe beeinflusst werden, was sich allerdings anhand des INR-Werts feststellen lässt. Viele Medikamente können den antikoagulatorischen Effekt der NOAK über p-Glykoprotein und CYP3A4 beeinflussen, was bei fehlendem Monitoring möglicherweise nicht zeitnah erkannt wird.

Dem behandelnden Arzt muss der Effekt der Begleitmedikation daher stets bekannt sein. Patienten mit einem Körpergewicht über 120 kg oder einem BMI über 40 kg/m² sollten eher kein NOAK erhalten. Entscheidet man sich dennoch dafür, empfehlen sich Spiegelbestimmungen.