So finden Sie für Ihren Patienten das ideale orale Antikoagulans

Vitamin-K-Antagonisten (VKA) greifen indirekt in die Gerinnung ein, indem sie Enzyme hemmen, die für das „Recycling“ von Vitamin K in der Leber zuständig sind. Damit werden weniger funktionsfähige Gerinnungsfaktoren produziert, berichtete der Münchner Pädiater Dr. Christoph Soppa, der auch reichlich Erfahrung im Gerinnungsselbstmanagement gesammelt hat.

Als Vitamin-K-Antagonist wird in Deutschland zu 93,7 % Phenprocoumon eingesetzt, das eine sehr lange Halbwertszeit von 144 Stunden aufweist. Die Wirkung tritt nach zwei bis vier Tagen ein und hält länger an als die von Warfarin mit einer Halbwertszeit von 40 Stunden.

Phenprocoumon bei Gerinnungseinstellung vorne

Das bei uns kaum verwendete Acenocoumarol besitzt eine Halbwertszeit von elf Stunden und wirkt schon nach einem Tag. In vergleichenden Studien zwischen zwei oder allen drei Coumarinen hat Phenprocoumon die beste Qualität der Gerinnungseinstellung gezeigt. Diese lässt sich erfassen mit der Zeit im therapeutischen Bereich. Verschiedene Studien haben für das Management in der Arztpraxis Werte von etwa 65–70 % gefunden. Deutlich besser schneidet mit 75–85 % das Selbstmanagement der Patienten ab.

Für die Dosisanpassung von Phenprocoumon spielen zahlreiche Interaktionen mit Nahrungsmitteln und Medikamenten eine Rolle. Deshalb geht für eine optimale Antikoagulation kein Weg an einer regelmäßigen Gerinnungskontrolle vorbei. „Wir müssen messen, aber wir können auch messen“, sagte Dr. Soppa. Man habe auch wieder zu schätzen gelernt, dass man bei Phen­procoumon genau weiß, wie es um die Gerinnung steht. Außerdem stehen mit Vitamin K und PPSB Antidots zur Verfügung.

Bei den DOAK, zu denen der Thrombinhemmer Dabigatran und die Faktor-Xa-Hemmer Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban zählen, steht bisher nur für Dabigatran mit Idarucizumab ein Antidot zur Verfügung. Dabigatran und Apixaban werden zweimal täglich, Rivaroxaban und Edoxaban einmal täglich eingenommen. Es gibt keinen Laborparameter, mit dem sich die Wirkung der DOAK, vergleichbar mit der INR bei Vitamin-K-Antagonsiten, überprüfen lässt. Klassische Gerinnungsparameter werden durch die DOAK unterschiedlich verändert, aber dies lässt keinen eindeutigen Rückschluss auf deren Wirksamkeit und die Blutungsgefahr zu.

Gefahr für schwere Blutungen unter DOAK etwas geringer

Unter dem Strich wirken DOAK nicht schlechter als VKA, das Risiko für schwere Blutungen fällt unter diesen Substanzen etwas geringer aus, sagte Dr. Soppa. Allerdings beobachtet man geringfügig häufiger gastrointestinale Blutungen.

Das nicht-valvuläre Vorhofflimmern ist eine der wichtigsten Indikationen für orale Antikoagulanzien. Nach den Empfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) können DOAK hier eine Option für Patienten mit stark schwankenden INR-Werten, mit hohem Blutungsrisiko oder mit erhöhtem Risiko für Nahrungsmittelinteraktionen unter VKA sein. Gleiches gilt, wenn regelmäßige INR-Kontrollen schwierig sind, oder wenn ein Patient mit neu diagnostiziertem Vorhofflimmern vor einer Kardioversion behandelt werden soll.

Vortrag „Differenzialtherapie mit oralen Antikoagulanzien: Entscheidungshilfen für die Praxis“, Medical Tribune CME Fortbildung, unterstützt von Roche Diagnostics