Geringeres Blutungsrisiko unter NOAK

Die Antikoagulation ist das A und O in der Behandlung venöser Thromboembolien. Mit der Initialtherapie sollten Lungenembolien und ein Thrombuswachstum verhindert und Komplikationen wie postthrombotisches Syndrom, Rechtsherzbelastung und pulmonale Hypertonie entgegengewirkt werden. Die anschließende Erhaltungstherapie über i.d.R. drei bis sechs Monate soll insbesondere Rezidive verhindern, erklärte Dr. Wolfgang­ Derer­ von der Poliklinik für Kardiologie und Nephrologie an den Helios Kliniken Berlin-Buch.

Fünf Wirkstoffklassen stehen zur Wahl

Nach den Leitlinien können im Prinzip die „Klassiker“ unfraktioniertes Heparin (UFH) oder orale Vitamin-K-Antagonisten (VKA) zum Einsatz kommen, alternativ auch niedermolekulare Heparine (LMWH), Fondaparinux (FNX) oder NOAK (nicht-Vitamin-K-antagonistische orale Antikoagulanzien).

Dabigatran und Edoxaban nur zur Erhaltungstherapie

Bei dem früher hierzulande am häufigsten eingesetzten Phenprocoumon handelt es sich um ein sehr „träges“ Medikament. Aus diesem Grund ist bei der Initialtherapie unbedingt ein „Bridging“ mit LMWH, FNX oder UFH erforderlich, bis die erforderliche INR* erreicht wird. Als weiteren Nachteil nannte Dr. Derer die Notwendigkeit regelmäßiger INR-Kontrollen sowie die Interaktionen mit zahlreichen Lebensmitteln. Bei den niedermolekularen Heparinen und FNX entspricht die Ini­tialdosierung für alle zugelassenen Substanzen der Dosis während der Erhaltungstherapie. Die für den Patienten eher unangenehme subkutane Therapie gilt noch heute als Goldstandard für onkologische Patienten mit Thromboembolien aufgrund ihrer Überlegenheit gegenüber VKA. Dies könnte sich aber in Zukunft ändern, wenn entsprechende Daten für die NOAK vorliegen, meinte der Experte.

Die NOAK Apixaban, Dabigatran, Edoxaban und Rivaroxaban sind bei umfangreicher Datenlage alle zur Erhaltungstherapie bei Thromboembolien zugelassen. Unterschiede zwischen den einzelnen Substanzen gibt es bei der Initialtherapie. Hierfür sind nur Apixaban und Rivaroxaban zugelassen. Dabigatran und Edoxaban dürfen derzeit nur zur Erhaltungstherapie verwendet werden, in diesem Fall muß die Initialtherapie mit unfraktionierten oder niedermolekularen Heparinen erfolgen.

Apixaban verhindert Rezidive mindestens gleich gut wie VKA – bei einem deutlich geringeren Risiko für schwere Blutungen. Die Vorteile der NOAK zeigen sich auch in einer Metaanalyse: Bei gleicher Rezidiv-Thromboserate 40 % weniger schwere, 61 % weniger intrakranielle und 64 % weniger tödliche Blutungen. Unterschiedliche Interaktionen mit Medikamenten müssen ebenfalls bei den einzelnen NOAK beachtet werden – nicht aber mit Nahrungsmitteln.

Risikoreduktion vor allem bei langer Einnahme bedeutsam

Auch für eine verlängerte Erhaltungstherapie über sechs Monate hinaus sind alle NOAK zugelassen. Diese wird z.B. empfohlen, wenn Risikofaktoren fortbestehen, die Genese unklar ist, schwere Thrombophilien vorliegen oder der Patient bereits ein Rezidiv erlitten hat. Bei der verlängerten oder möglicherweise auch lebenslangen Behandlung kommt dem verminderten Blutungsrisiko unter den NOAK eine besonders große Bedeutung zu, meinte der Experte. 

* International Normalized Ratio

Quelle: Vortrag „Antikoagulation bei Thrombose und Lungenembolie – aktuelle Empfehlungen“, Medical Tribune Forum CME unterstützt von Pfizer Pharma GmbH