Asthma und COPD im Doppelpack

Viele Patienten mit obstruktiven Ventilationsstörungen weisen sowohl Merkmale eines Asthma bronchiale als auch der COPD auf und lassen sich nicht ohne Weiteres einer der beiden Dia­gnosen zuordnen. Man spreche dann vom Asthma-COPD-Overlap (ACO), erläutern Prof. Dr. ­Dirk ­Skowasch und Privatdozentin Dr. ­Carmen ­Pizarro von der Medizinischen Klinik und Poliklinik II am Uniklinikum Bonn. Doch sei dieser Begriff nicht unumstritten.

Typisch für ACO ist eine chronische Atemwegs­entzündung mit Remodelling und Obstruktion, was sich in Giemen, Dyspnoe und häufigen Exazerbationen äußert. Daneben treten einige Asthmamerkmale (z.B. reversible Atemflusslimitation, eosinophile T2-lnflammation) sowie einige Merkmale der COPD (z.B. irreversible Entzündung der Atemwege, neutrophile T1-Inflammation) auf.

Patienten mit einer Überlappung von Asthma und COPD scheinen deutlichere Symptome zu zeigen als Menschen, die nur eine der beiden Lungenkrankheiten haben, berichten die beiden Pneumologen. Die Betroffenen kommen öfter ins Krankenhaus, weisen mehr Komorbiditäten auf und erleiden häufiger Exazerbationen sowie einen rascheren FEV1-Verlust. Womöglich ist auch die Mortalität erhöht.

Eine einheitliche Definition des ACO existiert nicht. Dementsprechend variabel sind die Angaben zur Prävalenz. Sie reicht von 11–61 % bei ursprünglichen Asthma­patienten und von 4–66 % bei denjenigen, die zunächst als COPD-Patienten eingestuft wurden. Schätzungsweise 2 % der Allgemeinbevölkerung sind von ACO betroffen, und mit dem Alter dürfte die Prävalenz zunehmen.

Statistisch betrachtet muss es Überlappungen geben

Der sogenannten holländischen Hypothese folgend, ist Overlap als Ausdruck eines Kontinuums von Asthma und COPD zu verstehen und stellt den zentralen Punkt dieser beiden extremen Erscheinungsformen dar. Nach der sogenannten englischen Hypothese ist ACO – wie ­Asthma und COPD auch – eine eigenständige Krankheitsentität mit spezifischem genetischem Hintergrund und charakteristischem Entzündungsgeschehen. Möglicherweise liegen beim ACO-Patienten auch beide Erkrankungen zugleich vor und bilden eine gemeinsame Schnittmenge, meinen Prof. ­Skowasch und Dr. ­Pizarro. Schon allein anhand statistischer Überlegungen und aufgrund der hohen Prävalenzen erkläre sich, dass viele Patienten beide Lungenerkrankungen nebeneinander haben müssen.

Für ACO existieren weder spezielle Diagnosekriterien noch klare Therapieempfehlungen. Ein Positionspapier von ­GINA* und ­GOLD** zählt einige Merkmale und Symptome von Asthma, COPD und dem Syndrom auf, um die Differenzierung der Krankheitsbilder zu erleichtern. Zunächst sollen Risikopatienten und Personen mit obstruktiven Atemwegs­erkrankungen identifiziert werden, heißt es in den Empfehlungen. Anhand der Symptomatik und Anamnese sowie der körperlichen und radiologischen Untersuchung wird sodann die Wahrscheinlichkeit für ACO abgeschätzt.

Elementar für die Diagnosestellung ist die Spirometrie. Laut deutscher Asthma-Leitlinie soll die Diagnose ACO immer dann in Erwägung gezogen werden, wenn ähnlich viele Kriterien für ­Asthma wie für COPD sprechen.

Welche der beiden Erkrankungen dominiert?

Ein praktischer Ansatz sieht vor, ACO-Patienten genauso zu behandeln wie Patienten mit reinen Erkrankungen bzw. entsprechend dem vorherrschenden Phänotyp: Steht ­Asthma im Vordergrund, bilden inhalative Kortikosteroide (ICS) die Basis der Therapie. Je nach Schweregrad wird mit ­LABA ergänzt, später kommen gegebenenfalls ­LAMA hinzu. Bei führender COPD-Symptomatik bilden ­LAMA oder ­LABA die Grundlage, abhängig vom Schweregrad (Gruppe A bis D) und bei deutlicher Dyspnoe auch in Kombination. Bei Exazerbationen lässt sich mit ICS eskalieren.

GINA und ­GOLD empfehlen ICS-LABA-­Kombination

Wichtigster Unterschied in der Behandlung von Asthma und COPD ist der frühzeitige und stufenweise Einsatz von ICS auch als Monotherapie bei mildem Asthma, erinnern die Autoren. Bei COPD ist die Monotherapie mit ICS niemals angebracht. In Ausnahmefällen kommen ICS bei Patienten der Gruppe D mit häufigen Exazerbationen (mehr als zwei pro Jahr oder eine schwere Exazerbation) und Eosinophilie (> 300/µl) kombiniert mit ­LABA zur Anwendung. Diese ICS-LABA-­Kombination gilt auch bei ACO als sicher und wird von ­GINA und ­GOLD empfohlen.

Eine LABA-­Monotherapie hingegen oder alleiniges ICS sollen bei ACO nicht zum Einsatz kommen, gleichfalls sollte eine undifferenzierte Triple-­Therapie aus ICS/LABA/LAMA unterbleiben. Rauchverzicht, adäquate Behandlung etwaiger Komorbiditäten, Rehabilitation und Impfungen bleiben elementar, betonen die beiden Pneumologen abschließend.

* Global Initiative for Asthma
** Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Quelle: Skowasch D, Pizarro C. Dtsch Med Wochenschr 2021; 146: 1405-1409; DOI: 10.1055/a-1404-1998