Endokrinbasierte Optionen erst ausschöpfen

Zwar sollte eine endokrinbasierte Therapie beim fortgeschrittenen HR+/HER2- Mammakarzinom so lange wie möglich durchgeführt werden, betonte Professor Dr. ­Nadia Harbeck vom Brustzentrum der LMU München. Doch was kommt nach dem Versagen der Erstlinie mit einem CDK4/6-Inhibitor?

Wie die Expertin erklärte, stünden in Form von Everolimus und Alpelisib weitere wichtige Optionen für eine endokrinbasierte Therapie zur Verfügung. Keine ausreichende Evidenz liege dagegen für den Einsatz eines zweiten CDK4/6-Hemmers plus endokriner Therapie im Sinne eines „treatment beyond progression“ vor.

Proaktives Management von Toxizitäten wichtig

Die Weiterbehandlung mit Everolimus zusammen mit Exemestan ist laut der Kollegin eine wirksame Zweitlinietherapie nach Einsatz eines CDK4/6-Inhibitors – unabhängig von Lebermetastasen. Die Erstlinie mit einem CDK4/6-Hemmer beeinflusst damit nicht den Überlebensvorteil durch den mTOR-Inhibitor.

Zu Unrecht sei die Kombination aus Everolimus/Exemestan etwas in Vergessenheit geraten, wahrscheinlich weil sie nicht „ganz untoxisch ist“, erklärte Prof. Harbeck­. Sie empfahl, auf Ausschlag und Pneumonitis zu achten. Mit einem proaktiven Management sei die Kombination sicher handhabbar.

Als weitere Option nannte sie Alpelisib. Denn etwa 40 % der HR+/HER2- Mammakarzinome weisen laut der Expertin eine PIK3CA-Mutation auf. Für Betroffene sei die Behandlung mit Alpelisib zusammen mit Fulvestrant eine wirksame Folgetherapie nach CDK4/6-Inhibition, wie die Daten der US-amerikanischen BYLieve-­Studie belegen. Wichtig sei auch hier ein proaktives Nebenwirkungsmanagement: Speziell die Hypoglykämie stehe im Fokus. Deshalb rät Prof. Harbeck dazu, einen Diabetologen zur Therapie hinzuzuziehen.

Strategischer Grund für hiesige Marktrücknahme von Alpelisib

Die Zulassung von Alpelisib/Fulvestrant beziehe sich auf die Patientinnen, deren Erkrankung nach endokriner Monotherapie progredient wurde, erklärte die Referentin weiter. Da die meisten Frauen mit fortgeschrittener bzw. metastasierter Erkrankung adjuvant eine endokrine Monotherapie hatten, erachtet sie den Einsatz nach CDK4/6-Inhibition als gerechtfertigt.

„Dass der Hersteller Alpelisib in Deutschland vom Markt genommen habe, ist eine strategische Entscheidung gewesen, da keine Einigung bei den Preisverhandlungen erzielt wurde“, bedauerte Prof. Harbeck. Die Zulassung bestehe weiter und international sei die Substanz verfügbar. Die AGO Mamma emp­fiehlt den Einsatz von Alpelisib bei besagten Patientinnen.

Spätestens wenn die endokrinbasierten Optionen ausgeschöpft sind, rät Prof. Harbeck, auf Keimbahn-­BRCA (gBRCA) zu testen. So lässt sich überprüfen, ob als Alternative zur Chemotherapie ein PARP-Inhibitor indiziert ist. Sowohl Olaparib als auch Talazoparib haben in den Zulassungsstudien das progressionsfreie Überleben und die Lebensqualität der Patientinnen mit metastasiertem Mammakarzinom und gBRCA-Mutation substanziell verbessert.

Aromatase-Hemmer wirkt bei Mutation in ESR1 nicht gut

„Der Biomarker-Bestimmung kommt immer größere Bedeutung zu“, resümierte die Kollegin. „Deshalb muss im klinischen Alltag daran gedacht werden.“ Frauen mit HR+/HER2- fortgeschrittenem Mammakarzinom sollten so lange wie möglich eine endokrinbasierte Kombination erhalten.

Führen die endokrinbasierten Möglichkeiten nicht zum Ziel, gelten PARP-Inhibitoren bei Nachweis einer gBRCA-Mutation als Alternative zur Chemotherapie. Bei ESR1-Mutation sei zu bedenken, dass ein Aromatase-Hemmer nicht mehr so gut wirke.

Quelle: Harbeck N. 40. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Senologie (virtuell); Session „Das hormonrezeptor-positive HER2- metastasierte Mammakarzinom“

40. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Senologie (virtuell)