Endometrium-Ca: Sentinellymphknoten biopsieren
Metastasiertes Endometrium-Karzinom mit Absiedelungen in der Lunge.
© wikimedia/CFCF
Das Endometriumkarzinom ist in Deutschland der vierthäufigste bei Frauen diagnostizierte maligne Tumor. Bei den tumorbedingten Todesursachen liegt es allerdings nur auf Platz 11 mit 5-Jahres-Überlebensraten um 80 %, weil etwa vier von fünf Tumoren im Stadium T1 diagnostiziert werden. Ein möglicherweise bestehendes Rezidivrisiko wird anhand eines operativen Stagings mit Untersuchung der regionären Lymphknoten ermittelt – danach richtet sich die Entscheidung für oder gegen eine adjuvante Therapie.
Andererseits ist eine komplette Ausräumung der Becken- und der paraaortalen Lymphknoten mit erheblicher Morbidität verbunden, vor allem aufgrund von Lymphödemen, der Bildung von Lymphzysten und von Verletzungen des Nervus genitofemoralis, und das würde man Patientinnen ohne Metastasen gerne ersparen. Überdies ist ein nicht unerheblicher Anteil dieser Patientinnen übergewichtig, was die Lymphadenektomie verkompliziert.
Adjuvante Chemotherapie nur bei positiven LK mit Vorteil
Hier liegt eines der Hauptprobleme mit diesem Tumor: Behandlungsalgorithmen, die ohne chirurgisches Staging auskommen, sehen üblicherweise mehr Strahlentherapie vor, was wiederum mit zahlreichen Nebenwirkungen assoziiert ist. Wird ein ordentliches Staging mit Lymphadenektomie durchgeführt, so ist ein Überlebensvorteil durch eine adjuvante Chemotherapie für Patientinnen mit positiven, nicht aber mit negativen Lymphknoten nachgewiesen.Andererseits ist eine komplette Ausräumung der Becken- und der paraaortalen Lymphknoten mit erheblicher Morbidität verbunden, vor allem aufgrund von Lymphödemen, der Bildung von Lymphzysten und von Verletzungen des Nervus genitofemoralis, und das würde man Patientinnen ohne Metastasen gerne ersparen. Überdies ist ein nicht unerheblicher Anteil dieser Patientinnen übergewichtig, was die Lymphadenektomie verkompliziert.
Fazit
Die Identifizierung des SLN mittels Indocyanin-Grün ist eine diagnostische Maßnahme, die mit hoher Genauigkeit Lymphknotenmetastasen eines Endometriumkarzinoms detektieren kann und damit die routinemäßige Lymphadenektomie beim Staging dieses Tumors sicher ersetzt, so die Autoren. Die Falsch-negativ-Rate lag bei 3 %. Dafür lässt sich mit dem Verfahren sehr vielen Patientinnen die mit einer kompletten Lymphadenektomie assoziierte Morbidität ersparen.
Bei anderen Tumorentitäten wie dem Mammakarzinom oder dem malignen Melanom ist die Biopsie des Sentinellymphknotens (SLN) zum Nachweis oder Ausschluss von Metastasen in der ersten Lymphknoten-Station nach dem Tumor mittlerweile Standard. Auch beim Endometriumkarzinom ist sie machbar, aber zur onkologischen Sicherheit gab es bisher lediglich kleine Studien, die häufig in spezialisierten Zentren durchgeführt wurden und daher keine Verallgemeinerung gestatteten.
Zehn US-amerikanische Zentren nahmen daher an der FIRES*-Studie teil, in der 18 verschiedene Chirurgen im Verlauf von drei Jahren insgesamt 385 Patientinnen mit einem Endometriumkarzinom des klinischen Stadiums I operierten. Das Staging erfolgte robotergestützt.
Primärer Endpunkt war der Anteil nodal-positiver Patientinnen, deren Nodalstatus schon im SLN korrekt vorhergesagt werden konnte, d.h. die Sensitivität der SLN-Biopsie bezüglich der Prädiktion einer metastasierten Erkrankung:
Zehn US-amerikanische Zentren nahmen daher an der FIRES*-Studie teil, in der 18 verschiedene Chirurgen im Verlauf von drei Jahren insgesamt 385 Patientinnen mit einem Endometriumkarzinom des klinischen Stadiums I operierten. Das Staging erfolgte robotergestützt.
Hohe Sensitivität der Methode nachgewiesen
Die Patientinnen erhielten eine zervikale Injektion eines Fluoreszenzfarbstoffs (Indocyanin-Grün). Die Entfernung des damit identifizierten SLN wurde gefolgt von einer Ausräumung der Becken- und teilweise auch der paraaortalen Lymphknoten. Sentinellymphknoten, die in der konventionellen Histologie negativ waren, wurden zusätzlich immunhistochemisch auf das Vorliegen von Zytokeratinen überprüft.Primärer Endpunkt war der Anteil nodal-positiver Patientinnen, deren Nodalstatus schon im SLN korrekt vorhergesagt werden konnte, d.h. die Sensitivität der SLN-Biopsie bezüglich der Prädiktion einer metastasierten Erkrankung:
- Die komplette SLN-Biopsie einschließlich der Becken-Lymphadenektomie konnte bei 340 Patientinnen durchgeführt werden; bei 196 von ihnen (58 %) wurden auch die paraaortalen Lymphknoten komplett entfernt.
- Metastasen fanden sich in den Lymphknoten von 41 Patientinnen (12 %), von denen bei 36 wenigstens ein SLN erfolgreich identifiziert worden war.
- Bei 35 von 41 Patientinnen mit Lymphknoten-Metastasen (97 %) fanden sich auch im Sentinel Metastasen, was einer Sensitivität von 97,2 % und einem negativen prädiktiven Wert von 99,6 % entspricht.
* Fluorescence Imaging for Robotic Endometrial Sentinel lymph node biopsy
Quelle: Rossi EC et al. Lancet Oncol 2017; 18: 384–392
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Metastasiertes Endometrium-Karzinom mit Absiedelungen in der Lunge.
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